投稿作者：陈华来
摘要
胫骨骨折以重物打击、踢伤、撞击伤或车轮碾轧伤等多见，骨折线多呈横断形或短斜行。巨大暴力或交通事故伤多为粉碎性骨折。因胫骨软组织少，所以骨折端穿破皮肤的可能极大，肌肉被挫伤的几率较大。本病例为猫坠楼引起双侧胫腓骨骨折，采用骨板和髓内针内固定。
1.基本信息
患猫4岁，免疫不全，于10月19日从4楼坠楼，双后肢不能站立，遂就诊。
2.体格检查
视诊患猫精神一般，被毛粗乱，五官见鼻头皮肤破溃，双膝跪地、双侧胫骨远端皮下严重淤血。触诊胫腓骨有痛感，有骨摩擦音，无法支撑站立，右后肢皮肤破溃开放性骨折。可视黏膜潮红，听诊心音未见明显异常，心率165次/分，呼吸21次/分，体温39.5℃。
3.辅助检查
3.1 X线检查
图1. X线检查
X线结合临床检查见患猫双侧胫腓骨远端骨折，右侧为胫腓骨远端开放性骨折Ⅰ型，左侧为胫腓骨远端横骨折。
3.2 术前评估检查
1）血常规
表1. 术前血常规检查结果
2）生化检查
表2. 术前生化检查结果
ALT升高考虑骨骼肌损伤引起的。
4.手术治疗
高处跌落的动物需要观察其有无内损伤问题，如气胸，腹腔脏器出血等。观察2-3天后未见任何异常。患猫双侧骨折软组织创伤严重，进行外固定以避免二次伤害。保护并清洁患部，尽快安排手术。
图2. 包扎双侧骨折部位预防二次伤害
3.1 术前方案评估
国际AO骨科标准术前方案：
1）骨折类型描述：胫腓骨骨远段骨折；
2）手术通路：胫骨内侧手术通路；
3）手术方案（板的类型及长宽厚数量/针的粗细数量/钢丝粗细数量/螺钉类型及粗细数量位置等）：测量髓内径和胫骨长度选择髓内针长度，骨折长度，评估骨板长度与钻孔部位的螺钉长度（胫骨直径+骨板长度）；
4）根据骨折评分选择钢板，髓内针。
3.2 手术过程
选择胫骨骨干内侧手术通路。
胫骨内侧面胫骨中段往下切开皮肤，沿同一切口切开皮下组织，注意内侧隐动静脉斜跨于胫骨中段。暴露骨折部位，清除血凝块。术中用温和生理盐水保护组织。
图3. 右侧骨折复位
图4. 左侧骨折复位
1）骨折部位复位（图3、4），选择胫骨近端植入髓内针，避开胫骨平台关节面顺行运针到胫骨远端（图5），同时注意避开膝关节面。
图5. 髓内针植入
2）根据部位进行骨板塑形，胫骨与股骨的远端近端一般要塑形。
3）根据术前测量，选择骨板长度及螺钉的长度和直径，植入螺钉。
图6. 骨板塑形并植入螺钉
4）清创，缝合骨膜，筋膜和皮肤。
5. 术后追踪
图7. 术后追踪X线片
对于骨折内固定术后评估而言，术后定期复查是非常有必要的。通过追踪复查，医生可以及时了解患犬的恢复状况。主要评估患肢行走的灵活性、支撑力，并通过放射学检查深入评估骨折愈合的状况。若出现植入物松动、骨折感染、骨萎缩、骨不愈合等情况，则需要及时采取相应对策，给予治疗处置。
图8. 术后第15天
经评估，本病例骨折部位对位、对线、对合、植入物评估均正常。
6.讨论
胫腓骨骨折多发于胫骨远端处，因该处肌肉软组织较少，无法对骨骼进行保护，易出现开放性骨折。本病例右后肢出现开放型Ⅰ型骨折，需及时清理开放性骨折处，以避免感染加重。建议对开放性骨折患部进行药敏实验和细菌分离培养实验。
骨折分类上开放性骨折分三大类（见表3）。
表3. 骨折分类
双侧肢体骨折动物由于无法支撑体重，在住院移动过程中容易出现软组织二次伤害，需及时对患肢外固定避免加重损伤。同时若肢体出现粉碎性骨折，应注意复位后是否出现内外八字情况。
髓内针使用时，应注意肢体可运用髓内针骨段包括肱骨，尺骨，股骨，胫腓骨。髓内针和骨板搭配使用时，髓内针直径为髓腔直径30-40%，单独使用髓内针时则为60%-70%。胫骨处髓内针建议顺向进针，以避开对膝关节的影响。进针点为胫骨结节往内侧2mm左右，远端需提前测好长度以避免进入跗部关节。
若出现多肢体骨折和大型犬多肢体骨折合并粉碎性骨折时，选择植入物时候应考量其稳定性情况。
参考文献：略
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