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近年来，抑郁症患者有逐年增加的趋势，麻醉医师有必要熟悉精神病患者的麻醉处理。

病例资料

患者，女性，30岁，身高160 cm，体重46 kg。患者术前体格检查和实验室检查均无异常,自述睡眠障碍伴轻度抑郁半年，规律服用舍曲林和。

拟在经鼻气管插管全身麻醉下行颌面正畸术。

麻醉目标

1.确保患者围术期身心正常，避免情绪失控酿成不良后果。术前不停药，术后尽早恢复抗抑郁治疗。

2.优化麻醉流程，防止躁动或者抑郁发作。

3.禁用曲马多和杜冷丁。

4.不用和帕瑞西布钠。

5.不用5-HT受体拮抗剂类止吐药。

6.对于5-羟色胺综合征要有足够的警惕性和识别能力。

7.镇痛泵计划小剂量舒芬太尼+右美托咪定，改善睡眠为主，镇痛为辅。

手术过程

入室生命体征如下：血压90/58 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、呼吸 17次/min、心率65 次/min，指脉氧98%、BIS 98、体温36.2 ℃。

术前用药给予阿托品0.3 mg、甲强龙30 mg。

麻醉诱导给予1 mg、舒芬太尼25 μg、14 mg、顺式阿曲库铵10 mg。经右鼻插入6号加强管。

麻醉维持阶段给予5～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.10～0.25 μg/（kg·min）、右美托咪定0.1～0.5 μg/（kg·h）。维持呼吸参数、循环参数、BIS、体温等在正常范围内。

手术历时3.5 h，输入晶体液1800 ml，出血50 ml，尿量900 ml，术中追加肌松剂一次（3 mg顺式阿曲库铵，手术进行约1.5 h）没有使用非甾体抗炎药及五羟色胺受体阻滞剂类药物如帕洛诺司琼。

患者清醒拔管，安返病房。术后镇痛给予舒芬太尼30 μg+右美托咪定90 μg+生理盐水至100 ml，设背景量1.5 ml/h，患者自控镇痛0.3 ml，锁定时间15 min。

因没有使用止吐药，故舒芬太尼只给了三分之一的剂量。加右美托咪定的目的是强化镇痛效果，改善睡眠质量。

患者回到病房2 h后诉中度疼痛。原想给予氢吗啡酮补救措施（如0.5 mg肌注或缓慢静推），查看说明书，该类药物和抗抑郁药物合用也可能导致五羟色胺综合征。考虑患者安全，遂放弃补救措施。

次日随访，患者因出现恶心呕吐，停用镇痛泵，疼痛评分3～4分。术后6 h开始服用抗抑郁药物，情绪良好。

总结

该例麻醉的重心放在了如何预防抑郁症发作、如何预防五羟色胺综合征的发生，以及围术期的生命安全，对于术后疼痛管理和恶心呕吐的防治出现了漏洞，顾此失彼，导致患者体验感较差。

给抑郁症患者做全麻是颇具挑战性的，原因如下：

1.麻醉药物和抗抑郁药物都作用于中枢神经系统，两者之间很有可能存在错综复杂的关系，比如拮抗、协同或关联。

2.抗抑郁药物会改变单胺类物质的代谢，如果不小心使用了单胺类药物会导致严重后果。

3.围术期患者情绪波动可能出现过激行为，甚至导致意外伤害。

4.抗抑郁药物和围术期其他药物合用也可能出现不良反应，有给正在服用苯乙肼的患者注射杜冷丁后出现严重的5-羟色胺综合征而至死的报道。

5.即然抗抑郁药物给麻醉工作带来巨大的风险，干脆停用2周，但是停药带来的后果同样无法估量。以五羟色胺再摄取抑制剂为例，这是目前使用较多且不良反应较少的抗抑郁药物，不建议术前停药，并鼓励术后尽早服药。但SSRIs和非甾体抗炎药联合应用，可能会导致出血增加。

6.正在服用SSRIs的患者禁止使用杜冷丁和曲马多。禁止使用肌松剂。慎用止吐药5-HT受体拮抗剂与氢吗啡酮。

专家点评

抑郁症是在多种因素共同作用下，患者出现神经功能障碍、内分泌紊乱和行为异常等表现的情绪变化。 多数病例存在反复发作倾向，每次发作大多能缓解，少数残留症状转为慢性。

目前全世界范围内成年人群中抑郁症发病率逐年上升，越来越多的抑郁症患者因各类原因需进行手术治疗，期间无法避免使用麻醉药物，因此从循证医学角度出发，对该类患者制定麻醉药物的使用策略和使用规范就显得尤为重要。

本文作者从抑郁症发生机制入手，根据其可能和麻醉药物产生的“交互”作用和二者可能发生的不良反应，制定了麻醉方案，顺利地完成了手术，可以说结果还是令人满意的。

如何通过适宜的麻醉药配伍减轻因手术应激导致的抑郁状态加重是目前亟待解决的问题。该如何解决这一问题？

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抑郁症是多种原因共同作用引起的异质性疾病，其发病率日益增加。

目前应用的抗抑郁药物主要以单胺类神经递质假说为基础，新的研究也为其他递质系统，如GABA，参与抑郁症的发生和为新型抗抑郁药物研发提供了理论基础。

因此，我们在抑郁症患者手术时应慎重选择麻醉药物，核心原则是缓解患者因围手术期应激导致的抑郁加重，并避免各类药物因剂量和配伍不当而加重抑郁症。

本文来源：围术期医学论坛

责 任编辑： 刘思思

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