一例淋巴结肿大儿童诊疗的曲折之路|儿童诊疗|单核|外周血|淋巴瘤|淋巴细胞|淋巴结肿大|甲状腺结节

文 | 吕蒙

前言

传染性单核细胞增多症主要是由EB感染引起的急性自限性传染病。典型临床三联征为发热、咽峡炎和淋巴结肿大，可合并肝脾肿大，外周淋巴细胞及异型淋巴细胞增高。病程常呈自限性。多数预后良好，少数可出现噬血综合征等严重并发症。经口密切接触是本病的主要的传播途径，如亲吻、共用餐具或咀嚼食物喂食婴儿；飞沫传播也有可能。[1]

异型淋巴细胞

在病毒或过敏原等因素刺激下，外周血淋巴细胞增生并发生异常形态变化，称为异型淋巴细胞或Downey细胞。[2]

案例经过

患儿男，年龄2岁2个月，2023年5月12日家属无意间患儿颈部淋巴结肿大，于是去医院就诊，B超显示最大的淋巴结10mm*5mm血常规淋巴细胞比例59.8%，淋巴细胞数目6.89*10^9/L白细胞11.53*10^9/L，血红蛋白和血小板无异常。因为患儿没其他全身症状，所以未作治疗，观察后复查。

5月20日经医生触诊后发现颈部淋巴结、锁骨上淋巴结、腋窝下淋巴结、腹股沟淋巴结均肿大，建议带患儿去进一步检查，排除淋巴瘤或者急性淋巴细胞白血病等，但是鉴于患儿太小不能很好的配合，淋巴结活检需要去上级医院做全麻取出。因此选择了口服蒲地蓝用药观察。

6月9日去医院复查，发现颈部淋巴结变大为23mm*10mm，淋巴细胞比例增加到73%（2岁儿童正常淋巴细胞比例为26%~67%[3]）。又因为患儿近期厌食，消瘦，体重减轻，皮肤瘙痒，加上颈部淋巴结无痛性、进行性肿大，需要排除淋巴瘤。

6月10日转上级医院小儿科，检查结果为EB病毒阳性，外周血涂片未报异常细胞，医生给予蒲地蓝和阿莫西林克拉维酸钾治疗。当日晚上发现儿童颈部皮肤发红瘙痒。

6月11日转另一家医院诊疗，外周血图片可见明显的异型淋巴细胞（比例＞10%），结合EB病毒阳性，有过亲吻患儿的经历，诊断为传染性单核细胞增多症。因为传染性单核细胞增多症服用阿莫西林会导致过敏性皮疹反应,加重身体疾病发展，因此停用此药，改为阿昔洛韦，服用1周。

6月21日复查，淋巴结缩小为10mm*5mm，淋巴细胞比例降为66%。进一步验证了诊疗的正确。

案例分析

淋巴结肿大相关疾病有很多，这需要临床医生根据患者的临床症状和检查结果综合判断，但是很多疾病有相同的症状表现，这样以来医技检查的重要便凸显出来。本案例可见患儿的淋巴结肿大明显并且没有感染症状，症状和淋巴瘤较符合度，所以需要排除淋巴瘤或者血液病等疾病的可能。

本案例传染性单核细胞增多症的症状并不典型，再加上外周血涂片并未报告异型淋巴细胞，导致漏诊和错误用药。