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本次大会结合指南与临床实际探讨抗栓策略。

医心论道-冠心病个体化交流项目第三期“欧洲心脏病学会（ESC）血栓热点速递”于2023年9月15日在线上举行，本期以“抗血小板从启用时机到双抗时长，ESC有什么重大更新？”为主题，特邀中国医学科学院阜外医院杨艳敏教授、天津市人民医院姚朱华教授、哈尔滨医科大学附属第二医院候静波教授、山东第一医科大学附属省立医院周轶教授、首都医科大学附属北京朝阳医院李惟铭教授就ESC大会对抗血小板药物的启用时机和双联抗血小板时长的策略展开分享、讨论。接下来，本文将对本次大会展开详细报道。

图 医心论道-冠心病个体化交流项目-ESC血栓热点速递第三期特邀专家

顺时针：杨艳敏教授、姚朱华教授、候静波教授、周轶教授、李惟铭教授

立足理论：从循证出发探究抗血小板策略

会议正式开始后，大会主席杨艳敏教授进行主持并致辞：抗栓治疗一直是临床上的热议话题，今年备受瞩目的ESC大会公布了《2023 ESC急性冠脉综合征（ACS）管理指南》[1]（简称“ESC指南”），同时发布多项抗栓治疗的热点研究。本次大会围绕ESC指南和抗栓治疗热点研究进行解读，尤其是对启用双联抗栓的时机以及时长进行深入探究。

图 天津市人民医院姚朱华教授发言

姚朱华教授首先介绍了本次ESC指南的更新要点，强调P2Y12受体抑制剂的地位不断上升；并对ACS的抗栓治疗靶点展开了详细解读。

图 ACS抗栓治疗靶点

随后，姚朱华教授指出无论ACS患者采用何种治疗策略，替格端洛（负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg，每日2次）均为指南I类推荐：指南建议将包括阿司匹林和高效P2Y12受体抑制剂[替格瑞洛或普拉格雷（未在中国获批）]在内的双联抗血小板治疗（DAPT）作为ACS患者的首选策略（I类推荐）。

此外，指南建议对于DAPT治疗3-6个月后无事件发生且不伴有高缺血风险的患者，应考虑采用抗血小板单药治疗（优选P2Y12受体抑制剂）。对此，姚朱华教授分享了多项循证研究结果，并指出后续进行单抗治疗时能兼顾疗效与安全的替格瑞洛或是更优选择，而不是氯吡格雷。

  • TWILIGHT研究[2]旨在比较高危经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者使用替格瑞洛单用或与阿司匹林合用的疗效。替格瑞洛单药组在主要终点方面，能够达到预设优效性，且在次要终点方面能达到预设非劣效性；针对中国患者的亚组分析可得出相同结论。可见，在临床相关出血方面，可以考虑替格瑞洛单药持续治疗，其效果优于替格瑞洛加阿司匹林，且不会导致缺血性损伤。

图 TWILIGHT研究结果

  • TICO研究[3]旨在比较ACS患者PCI术后接受DAPT 3个月后再进行替格瑞洛单药治疗9个月与标准DAPT 12个月（阿司匹林联合替格瑞洛）的疗效。研究发现3个月DAPT治疗后使用替格瑞洛单药治疗优于标准12个月DAPT治疗，可以显著减少净临床不良事件（NACE），且不增加缺血风险。

图 TICO研究结果

  • STOP DAPT-2 ACS研究[4]纳入4169例植入钴铬合金依维莫司洗脱支架（CoCr-EES）的ACS患者，其结果证明，1-2个月DAPT后行氯吡格雷单药治疗与标准DAPT相比未能达到净临床获益的非劣效性。基于以上循证研究，我们在临床上进行单抗治疗选择时，可以优先考虑替格瑞洛。

图 STOP DAPT-2 ACS研究结果

值得注意的是，指南不推荐在ACS事件发生后的前30天内实施抗血小板的降阶治疗，STOP-DAPT 3研究发现1个月内进行抗血小板降阶治疗不仅不能降低出血风险，反而会增加支架内血栓风险。可见DAPT缩短疗程或降阶治疗策略可能并不具有广泛的普适性，该策略仅作为12个月常规DAPT治疗的替代方案，可以考虑用于某些特定情况的患者。

姚朱华教授表示在进行个体化抗栓治疗方案时，要注意缺血和出血风险的平衡，这是临床医生应该高度警觉的事情，并指出指南首次推荐P2Y12受体抑制剂单药治疗作为阿司匹林长期治疗的替代方案。

紧接着，姚朱华教授对联用两种药物延长抗栓治疗的风险评估进行了分享，并对指南推荐的伴有口服抗凝药适应症的ACS患者抗栓方案进行了解读。

图 联用2种药物延长抗栓治疗的风险评估标准

图 指南推荐伴有口服抗凝药适应症的ACS患者的抗栓方案

总而言之，在本次指南中P2Y12受体抑制剂在ACS治疗中地位逐渐升高；且研究证实，相比氯吡格雷，替格瑞洛更为高效，临床起效快且发生血小板抵抗的情况较少，能够减少心血管事件同时不增加出血风险，或能成为临床优选。

指导实践：填补临床与指南之间的沟壑

ACS给患者带来了沉重的疾病负担，但目前ACS的患者管理和指南落地仍不够规范，P2Y12受体抑制剂使用率低于预期。在接下来的环节，候静波教授就2023 ESC抗栓抗板治疗的学术前沿进展结合临床实践进行了分享。

图 哈尔滨医科大学附属第二医院候静波教授发言

候静波教授基于循证从抗凝与抗板两方面对优化抗栓治疗策略进行了分享，在抗凝治疗方面指南虽然建议将UFH作为STEMI患者接受PPCI的标准治疗方案，但有更多的证据证实依诺肝素/比伐芦定具有替代价值；此外，本次ESC大会发布来自中国的Hotline RIGHT研究发现STEMI直接PCI后常规抗凝治疗尽管安全但无明显获益，且不同抗凝药物的获益存在差异。

图 ESC指南对抗凝治疗推荐

在抗血小板治疗方面，本次ESC指南与既往国内外指南推荐一致，将替格瑞洛作为ACS患者DAPT治疗的首选P2Y12受体抑制剂；另外，指南明确强调，不推荐在ACS事件发生后的前30天内进行任何形式的抗血小板降阶治疗，但P2Y12受体抑制剂的临床实践与指南推荐存在差距，尤其是8.9%的患者会在ACS疾病进展早期由替格瑞洛转换为氯吡格雷，这与指南所强调的治疗原则不符，临床需注意遵循指南原则，不能陷入“降阶误区”。

图 P2Y12受体抑制剂的临床使用情况

图 ESC指南推荐

候静波教授强调ACS患者的缺血风险持续存在，不容忽视。与氯吡格雷相比，新型P2Y12受体抑制剂心梗（MI）复发率显著降低且不受患者出血风险影响，而且新型P2Y12受体抑制剂对慢性肾脏疾病（CKD）患者的血小板抑制作用更大；而在接受氯吡格雷治疗的PCI患者中超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平升高会增强 Lp(a)对血小板反应性的影响。

与氯吡格雷相比，新型P2Y12受体抑制剂可诱导PCI患者进行缺血预适应减少术中心绞痛的情况；此外，新型P2Y12受体抑制剂与ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者冠状动脉旁路移植术（CABG）相关出血无关，术前3天停用新型P2Y12受体抑制剂足以避免CABG相关出血；基于此，候静波教授指出，选择P2Y12受体抑制剂时可以考虑替格瑞洛这类可逆的抗血小板药物。

图 指南新增CABG后行DAPT建议

随后，候静波教授通过分享临床病例指出，小出血后恢复抗血小板治疗具有较高的临床净效益，且更早恢复抗血小板治疗（<7天）可显著降低主要不良心血管事件（MACE）的风险；并对单药抗板治疗策略进行了分享，指出本次ESC指南更加推荐P2Y12受体抑制剂单药治疗，阿司匹林会削弱新型P2Y12受体抑制剂抗炎作用，使用新型P2Y12受体抑制剂单抗有明确获益。

图 阿司匹林削弱新型P2Y12受体抑制剂抗炎作用

抗栓治疗的替代方案应根据患者风险状况进行个体化调整，有研究证明在PCI高风险患者中，3个月治疗后与继续DAPT相比，替格瑞洛单药不增加血运重建风险，且NACE和出血风险较低。

值得注意的是，指南不推荐在1个月内进行任何形式的降阶治疗。候静波教授表示期待未来有更多研究对P2Y12受体抑制剂单抗的可行性和使用时机进行探索。

总体而言，ACS患者应坚持抗血小板治疗。相比于氯吡格雷，替格瑞洛抗栓更高效，能在减少心血管事件的同时不增加出血风险，是指南推荐的DAPT优选P2Y12受体抑制剂；对于高出血风险患者，缩短DAPT至1-3个月后继之以优选P2Y12受体抑制剂单抗治疗策略可以有效降低出血风险，助力未来ACS患者的个体化抗血小板治疗获益。

两位教授围绕ESC指南推荐的抗栓流程以及临床实际和指南的差距进行探讨，并为大家带来了个体化抗栓临床经验的分享以及循证解读，相信一定能为临床ACS的诊疗提供极大助力！

因人而异：个体化策略渗透抗栓全过程

在会议讨论环节，在杨艳敏教授的主持下，周轶教授和李惟铭教授就抗血小板的治疗策略和指南带来的启示进行了精彩讨论。

图 会议讨论环节

周轶教授指出，本次线上的学术交流有利于我们将更多的信息进行讨论传递，为我们临床提供指导；对于高出血风险且高缺血风险的患者，双抗治疗仍是常规策略；在从双抗改为以替格瑞洛为主的单抗的过程中，需要进行个体化的评估。

在预处理时也要分情况论治，由于国内行CABG的患者很少，所以与ESC指南不同，我国DAPT共识建议结合非ST段抬高性急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者缺血急缓程度，在排除主动脉夹层/脑出血等合并疾病后，对低危出血风险患者可以考虑尽早给予替格瑞洛预治疗。

李惟铭教授表示，关于ESC更新的指南有许多值得借鉴的地方，非常贴近临床，更加强调个体化治疗，每一个患者均需专家平衡各种因素制定个体化的抗血小板策略；在抗栓治疗中，基于许多循证结果替格瑞洛或是优选——具有半小时快速起效的优势；而氯吡格雷起效需2小时。此外，降阶治疗的过程中可能出现更大的出血风险，这是需要注意的地方。

结语

会议最后，杨艳敏教授对会议内容进行简要总结，本次ESC指南非常与时俱进，基于现阶段的循证研究为临床提供了科学的诊疗指导，P2Y12受体抑制剂在指南中的地位不断上升，为临床带来了更多选择。希望本期“医心论道-冠心病个体化交流项目”能助力临床抗栓治疗。

第四期以“从诊断、风险评估到药物治疗的综合管理，ESC指南更‘新’之处”为主题的大会将于2023年9月22日（周五）18：00举行！特邀山东大学齐鲁医院季晓平教授、大连医科大学附属第一医院张波教授、北京大学深圳医院吴淳教授、中国医学科学院阜外医院钱海燕教授、阜外华中心血管病医院郑晓晖教授就ESC大会有关抗栓诊疗的最新指导展开分享、讨论。

“ESC 血栓热点速递”系列活动将于2023年9月每周五18：00开展，给各位心血管同道带来最新指南及应用证据，助力优化ACS患者抗栓策略。

参考文献：

[1]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes [published online ahead of print, 2023 Aug 25]. Eur Heart J. 2023;ehad191.

[2]Mehran R, Baber U, Sharma SK, et al. Ticagrelor with or without Aspirin in High-Risk Patients after PCI. N Engl J Med. 2019;381(21):2032-2042.

[3]Kim C, Hong SJ, Shin DH, et al. Randomized evaluation of ticagrelor monotherapy after 3-month dual-antiplatelet therapy in patients with acute coronary syndrome treated with new-generation sirolimus-eluting stents: TICO trial rationale and design. Am Heart J. 2019;212:45-52.

[4]Watanabe H, Morimoto T, Natsuaki M, et al. Comparison of Clopidogrel Monotherapy After 1 to 2 Months of Dual Antiplatelet Therapy With 12 Months of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Acute Coronary Syndrome: The STOPDAPT-2 ACS Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2022;7(4):407-417.

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