中成药（图源网络）

最近，总有药师朋友们问我一些中成药重复用药的判定问题，看来大家还是有一些困惑。今天呢，我就讲讲这其中的5个基本原则。

产生这些原则的依据，是我们前几年发表的专家共识，以及北京地区的区域集中点评的经验。

原则一，中成药重复用药的判定结果，不建议说是与否，而建议说高中低。

什么意思呢？以前我们总说，这个组合是重复用药，那个组合不是重复用药。以后我们尽量改为，这个组合的重复程度高，那个组合的重复程度低。

为什么要这么做呢？因为中成药重复用药是一个很复杂的问题，中成药重复用药的判定，是一个标准的“多因素决策分析”，而且需要考虑的因素还不少。

功效重复，是一种重复。成分重复，是一种重复。说明书标注的适应症重复，还是一种重复。

1个成分重复，是一种重复。3个成分重复，是一种重复。组方全包含的重复，还是一种重复。

所以，不是有没有重复，而是重复程度高不高。重复程度高，用药风险高，这样的重复用药就可以点评出来，就可以审核拦截。

原则二，不同地区、或者不同医疗机构，针对不同专业背景的医生、或者不同药品类别，都可以根据实际情况，设置符合自己需要的重复用药判定标准。

换句话说，标准不是唯一的，也不是一成不变的。

全科医生处方中成药，建议将界定标准放低，只要功效重复就算重复。换句话说，同一疾病的中成药只开1种。

中医科处方中成药，建议将界定标准提高，需要毒性成分重复+功效重复的同时满足才算重复。换句话说，留下了更多可以配伍使用的空间。

区域集中审核的拦截标准，可能就更高，需要成分全包含、或者有80%以上成分重复、或者有50%以上成分重复（其中包含毒性饮片），在此基础上再加上功效重复，再加上没有相符的中医证型诊断，才算重复用药。

换句话说，几乎是接近衍生方且增加安全风险的重复用药组合，才会被直接拦截。

也许有人会说，金老师，我们不知道该采取哪个标准，你给我们建议一个吧。如果是这样，我建议直接针对具体品种做专项点评界定，而不先预设通用标准。

中药（图源网络）

原则三，给药途径不同的两个中成药、减量使用的两个中成药、组方完全不同的两个中成药，一般不界定为重复用药。

两个中成药，即使成分十分相似，一个口服，一个外用，不建议界定为重复用药。不同给药途径的联合使用，一般要么是配合协同，要么是序贯，安全风险也可控，所以不建议界定为重复用药。

也许有人会问，金老师，一个是口服，一个是静脉注射呢？嗯，这种情况，也不是同一给药途径，也可以不界定为重复用药。

减量用药，就是说没有按照说明书最大量用药，而是刻意做了减量处理。这样的药物治疗方案，很可能是有效性和安全性综合考虑的妥协结果，不建议点评为重复用药。

所以，重复用药点评和审核的时候，别忘了，一定要同时核对一下用法用量。

组方完全不同的两个中成药，即使是功效完全一样，也不建议界定为重复用药。原因很简单，以前也说过，这其实是一种相须相使的用药习惯。

从“汤液经法图”角度看，同一药味相似功效的不同中药，经常会联合使用，以增强这个方向的治疗效果。

原则四，组方属于全包含关系的两个中成药、含有相同特殊组分的两个中成药，建议判定为重复用药。

组方全包含关系，就是说，一个中成药的组方完全涵盖了另一个中成药，别管配比差多少了，这种情况下，功效肯定是有相似的，选一个足够了。

含有相同特殊组分的两个中成药，也建议界定为重复用药，这主要是安全角度的考虑。特殊组分主要是指毒性成分，除此之外，还有冰片这样的高关注度成分。

也许有人说，金老师，毒性成分也有含量呀，如果含量低，两个联用也不会中毒的。

嗯，这句话没错。只不过，含量这件事其实是与患者机体状态密切相关的，在不考虑患者机体状态的前提下，讨论含量的意义有限。而且，中成药制药过程中还有很多不可控、不可知的因素，所以，我们坚持能不联用就不联用的原则就好。

当然，一旦开始考虑某个患者的特定机体状态，那就是另外一回事了，上面这个原则就不适用了，这个接下来会讲到。不过，大家也知道，一般在审方时，能够反映患者机体状态的信息有限，时间也有限，所以我们把握好基本原则，就可以了。等到药学会诊的时候，那就可以多分析，而不限于上述原则。

所以，附子理中丸与金匮肾气丸的足量联用，作为处方审核，可以判定为重复用药。

原则五，只要涉及到个体患者的特定病情，上述重复用药判定方法就失效了，就需要根据患者的特殊情况，进行个体化的药学评估。

很多药师朋友曾经问我，金老师，临床药师与门诊药师相比，到底哪里不一样呢？

简单地回答就是，门诊药师的主要工作，除了调剂，就是群体层面的处方审核，时效性要求高。临床药师的主要工作，除了上报数据，就是有更多的时间和精力，去开展个体化的药学评估和药学干预，时效性要求低。

群体层面的处方点评，为了保证时效，通常采用一个标准。而个体化的药学评估，通常需要打破标准。为什么呢？因为患者个体的用药情况可以很复杂，其中有太多未知和不确定的内容，需要临床药师全面了解，综合思考。

所以，大家要注意区别这种特殊情况。

好，今天就讲到这，希望对大家有所帮助。