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霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）是一种影响淋巴系统的癌症，淋巴系统是人体免疫系统抵抗细菌的一道防线。在霍奇金淋巴瘤中，淋巴细胞这种白细胞出现失控生长，导致淋巴结肿大和遍及全身的生长物。

在中国，HL男性患者多于女性，中位发病年龄为30岁左右。90%的HL以淋巴结肿大为首发症状，以颈部淋巴结和锁骨上淋巴结常见，然后扩散至其他淋巴结，晚期可侵犯血管，累及脾、肝、骨髓和消化道等。

HL分为结节性淋巴细胞为主型HL（nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma，NLPHL）和经典型HL（classic Hodgkin lymphoma，cHL）。cHL约占HL的90%，特征为肿瘤细胞-里德-斯特恩伯格（Hodgkin Reed-Sternberg，HRS）细胞与异质性非肿瘤炎性细胞混合存在，HRS细胞CD30高表达且下游NF-kappaB通路持续性激活，为青年人中最常见的恶性肿瘤之一。cHL可分为4种组织学亚型，即结节硬化型、富于淋巴细胞型、混合细胞型和淋巴细胞消减型。

图片来源：123RF

该疾病治愈的可能性很高，治疗的选择必须权衡取得高治愈率与尽量减少远期并发症。

1．初治cHL的一线治疗：

HL的治疗目标为治愈，同时在不影响疗效的情况下尽可能减轻治疗相关毒性反应，降低早期及晚期并发症发生风险。HL应采用综合治疗及个体化治疗的原则，依据分期及有无预后不良因素进行分层治疗。

Ⅰ~ⅡA期预后良好患者的治疗：标准治疗为2~4个周期ABVD方案（阿霉素+博来霉素+长春花碱+达卡巴嗪）化疗联合放疗。对于一部分不伴危险因素、预后良好的患者可行ABVD×2个周期+放射治疗（RT）（20 Gy）；也可以根据ABVD×2个周期后PET/CT评估结果调整用药方案，但即使早期PET/CT阴性，综合治疗的无进展生存（PFS）率也较单纯化疗更高。

Ⅰ~ⅡB期预后不良患者的治疗：标准治疗为2个周期ABVD方案后行PET/CT评估，评分1~3分患者考虑2个周期ABVD方案化疗联合30 Gy放疗或4个周期AVD方案；评分4~5分的患者推荐2个周期增强剂量BEACOPP（博来霉素+依托泊苷+阿霉素+环磷酰胺+长春新碱+丙卡巴嗪+泼尼松）方案后再行PET/CT评估，根据PET/CT评估结果调整用药方案。

目前，有一项针对cHL霍奇金淋巴瘤患者的Ib/II期临床研究正在招募患者，您可点击右侧蓝色字了解详情→

Ⅲ~Ⅳ期患者的治疗：标准治疗为ABVD方案×6个周期±RT，局部放疗仅限于化疗后残存病灶2.5 cm以上者，期间行PET/CT评估，评分4~5分患者更换高强度方案化疗；对于≤60岁患者，增强剂量BEACOPP方案×4~6个周期可提高PFS率，但骨髓抑制、生殖系统不良反应和第二原发肿瘤累积发生率增加；根据ABVD方案/增强剂量BEACOPP方案×2个周期后PET/CT评估结果调整用药方案。

另外，基于2021年公布的ECHELON-1研究结果，BV（维布妥昔单抗）联合AVD组和ABVD组5年改良PFS率分别为82.2%和75.3%（P=0.0017），达到研究终点，同时改善了肺毒性，推荐BV+AVD（阿霉素＋长春花碱＋达卡巴嗪）方案×6个周期，用于初始Ⅲ~Ⅳ期cHL成年患者。

2．复发或难治性cHL的治疗方案：

复发或难治性cHL的治疗目标主要有两个，一是采用优化的风险适应性治疗方案实现长期疾病控制（即治愈），二是根据复发低风险患者的大剂量化疗（HDT）/自体造血干细胞移植（ASCT）需求评估选择治疗方案，降低治疗相关毒性和并发症。

复发或难治性cHL的治疗原则首选二线挽救方案化疗后进行大剂量化疗联合ASCT，二线化疗尽可能达到完全缓解（CR）。维布妥昔单抗联合化疗方案如ICE方案（CR率88%）、ESHAP方案（CR率70%）、DHAP方案（CR率81%）使更高比例患者获得了CR，增加了ASCT的成功率。维布妥昔单抗联合苯达莫司汀（CR率73.6%）及维布妥昔单抗联合PD-1单抗（CR率61%）是美国国家综合癌症网络NCCN（2022年版）指南的推荐联合用药方案。PD-1单抗联合GVD方案（CR率85.2%），PD-1单抗联合ICE方案（CR率86.5%），PD-1单抗联合Gemox方案（CR率90%），在复发/难治性（r/r）HL中获得较好疗效。对于不符合ASCT条件的患者，可选择化疗、维布妥昔单抗±化疗、PD-1单抗±化疗和（或）放疗。

▲复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的治疗方案（截图来自：参考资料[1]）

3．NLPHL的治疗：

无临床不良预后因素的Ⅰ~ⅡA期患者首选单纯放疗（30 Gy）。ⅠB~ⅡB期或有临床不良预后因素的Ⅰ~ⅡA期患者可采用化疗±利妥昔单抗±放疗。Ⅲ~Ⅳ期根据临床判断采用化疗±利妥昔单抗±放疗或利妥昔单抗，化疗方案可选择ABVD、CHOP、CVP方案。治疗采用PET/CT评估，如缓解且无症状则观察，以前未行RT可考虑RT，如疾病稳定或进展则需进行活检，活检结果阴性且无症状可继续观察，活检结果阳性则参考以下复发难治患者治疗方案。

4. NLPHL复发难治性患者：

对疑似复发者推荐重复PET/CT或诊断性CT评估，再重新进行活检以排除转化为侵袭性B细胞淋巴瘤的可能。复发时病变局限者可应用利妥昔单抗单药治疗，病灶广泛者可选择利妥昔单抗联合二线挽救方案治疗。

图片来源：123RF

对于患者，建议在治疗后的前5年内积极随访，以便发现复发及评估是否有迟发性反应。

查体和血液学检查的频率推荐：

  • 第1~2年每3~6个月1次；

  • 第3~5年每6~12个月1次；

  • 之后每年1次。

颈、胸、腹、骨盆CT频率：

治疗结束后前2年不超过半年，之后视情况而定。如果最近一次PET/CT提示评分为4~5分，则需进行PET/CT检查，以确认CR。监测性PET/CT检查可增加假阳性风险，因此不常规使用。

5年后随访和监测主要关注远期不良反应，特别关注第二肿瘤（肺癌、乳腺癌、急性髓系白血病）的发生及脏器损伤，包括肺、心脏、甲状腺及生育能力。第二肿瘤多发于治疗结束10年后，因此建议定期进行乳腺检查。颈部放疗者定期检查甲状腺功能和颈动脉超声。

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参考资料

[1] 中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会,中华医学会血液学分会,(2022),中国霍奇金淋巴瘤的诊断与治疗指南（2022年版）.中国霍奇金淋巴瘤工作组中华血液学杂志,2022,43(9) : 705-715. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2022.09.001

[2] hodgkins lymphoma, Retrieved Oct 30,2023 from https://www.mayoclinic.org/zh-hans/diseases-conditions/hodgkins-lymphoma/symptoms-causes/syc-20352646

[3] Zhang J, et al.,(2019) Research progress of treatment in Hodgkin lymphoma.DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2019.11.018.

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