作者 | 张美琳 江西会昌县人民医院检验科

指导老师 | 唐亚梅，杨佳锦 中南大学湘雅二医院检验医学科

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前 言

自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis, AE）泛指一类由自身免疫紊乱导致的脑实质弥漫性或者多发性炎性病变。根据不同的抗神经元抗体和相应的临床综合征，AE可分为抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)脑炎、边缘性脑炎和其他AE综合征这3种主要类型。其中以抗NMDAR脑炎最常见，约占54%~80%。除临床表现、脑脊液检查、神经影像学和脑电图等结果，AE的最终确诊依赖相关抗体检测。

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案例经过

患者，女，18岁，因“情绪不稳伴行为紊乱、怀疑人害半月余”入院。患者起初表现为情绪不稳，持续1周余的心情低落、睡眠差。后出现持续1周的兴奋话多、行为紊乱、疑人害，伴阵发性四肢僵硬、震颤、出汗。无药物中毒、过敏史，无毒物及疫水接触史，无冶游史，无烟酒不良嗜好，无精神疾病家族遗传史。神经系统检查肌张力高，病理征(-)，克氏征不合作。

1.实验室检查：

血常规、肝肾功能、电解质、血糖血脂、CRP及甲功三项无明显异常。肌酸激酶785.0 U/L，肌酸激酶同工酶32.8 U/L；输血前四项、狼疮抗凝物，类风湿因子、γ-干扰素释放试验及血管炎抗体均阴性。

结缔组织抗体：抗dsDNA抗体+。脑脊液检查:潘迪氏试验阳性(+)，细胞计数及分类、生化、抗酸染色、病毒全套、培养基本正常。（脑脊液）抗谷氨酸受体(NMDA型/转染细胞)抗体阳性(+++)（图1），（血清）抗谷氨酸受体(NMDA型/转染细胞)抗体阳性(+++)（图2）。

图1 脑脊液抗NMDAR抗体检测结果（左20倍放大，右40倍放大）

图2.血清抗NMDAR抗体检测结果（左20倍放大，右40倍放大）

2.辅助检查

心电图：窦性心律不齐。

头部HRI+增强+DWI+HRA检查：右侧额岛叶及左侧额叶异常信号，性质待定。

脑电图：轻-中度异常。

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案例分析

本例患者急性起病，主要表现为情绪亢奋及行为紊乱，认知功能障碍伴躯体震颤症状，可考虑为脑器质性精神障碍。患者心肌酶高，可考虑为不自主震颤引起。头部NRI+增强+DWI+HRA检查，右侧额岛叶及左侧额叶异常信号，性质待定，可考虑为自身免疫性脑炎或颅内感染。脑脊液细胞计数、生化及三大染色均未见明显异常，颅内感染证据不足，结合患者血及脑脊液(抗NMDAR抗体阳性），考虑为抗NMDAR脑炎。

抗NMDAR脑炎多见于儿童、青年。起病急，一般在2周至数周内达高峰，部分患者可有发热和头痛等前驱症状。典型表现包括精神行为异常或者认知障碍、言语障碍、癫痫发作、运动障碍/不自主运动、意识水平下降、自主神经功能障碍或者中枢性低通气障碍这6项主要症状中的1项或者多项。

此外，中国女性抗NMDAR脑炎患者卵巢畸胎瘤的发生率为14.3%~47.8%，在重症患者中比例较高。该病的诊断除了需要有相应的典型临床表现外，还需要抗NMDAR抗体阳性，并合理排除其它病因。

抗NMDAR抗体检测首选脑脊液检查，因为该抗体通常存在较高的鞘内合成，但一般会联合血清检测其它抗体。目前抗NMDAR抗体检测主要采用间接免疫荧光法（indirect immunofluorescence assay，IIF）。

根据抗原底物分为基于细胞底物的实验（cell based assay，CBA）与基于组织底物的实验（tissue based assay，TBA）2种。CBA采用表达神经元细胞表面抗原的转染细胞，TBA采用动物的脑组织切片为抗原底物。TBA因无法识别自身抗体确切的分子靶标常用于初筛实验，同时也可用于发现新型未知AE抗体。

尽管TBA在初筛方面具有一定优势，但由于物种之间的差异，有可能会遗漏表达在人类表位的未知蛋白。CBA检测的抗体与以天然构象表达在转染细胞表面的靶抗原结合，因此检测敏感度高、特异度强且检测结果可靠，是检测细胞膜表面蛋白最常使用的检测方法。除此之外，还有间接酶联免疫法试剂盒可对抗NMDAR抗体水平进行定量测定。

若脑脊液标本CBA检测抗NMDAR抗体阳性，或者脑脊液和血清均为阳性，则可确诊抗NMDAR脑炎；若仅检测血清标本为CBA阳性，则还需TBA进行验证。

如果不便获得脑脊液，可以单独检测血清，但需要注意以下事项：

1.对于单独血清抗NMDAR抗体低滴度（1:10）者，需要结合临床实际情况进行确定。

2.如果不能及时诊断或患者接受血浆置换或静脉免疫球蛋白治疗，可能仅在脑脊液中检测到抗体。

3.对于临床病程延长或症状持续存在的患者可能出现血清抗体阴性，但脑脊液抗体滴度持续升高，直到症状改善。

4.长期随访显示，少部分患者在恢复后，血清仍有较高的抗体滴度，但脑脊液中可几乎检测不出。提示在随访中，如果不能获得脑脊液抗体滴度的定期随访，临床决策应更多地基于临床评估，而不是单纯依靠血清抗体滴度。

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总 结

鉴于目前AE相关的自身抗体检测未得到普及，而且检测时间通常较长，往往无法即可获得，加之部分AE患者检查抗体阴性。因此并未将自身抗体的检测作为早期AE诊断的推荐方法，而是建议将其作为最终确诊标准之一。若临床高度可疑AE的患者，建议尽早检测相关抗体，有助于最终明确诊断。

参考文献：

[1]中华医学会神经病学分会神经感染性疾病与脑脊液细胞学学组.中国自身免疫性脑炎诊治专家共识（2022年版）[J].中华神经科杂志,2022,55(9):931-949.

[2]中华医学会神经病学分会神经免疫学组.中枢神经系统自身免疫性疾病相关抗体检测专家共识2022[J].中华神经科杂志,2023,56(3):

257-268.

[3]Dalmau J, Lancaster E, Martinez-Hernandez E, et al. Clinical experience and laboratory investigations in patients with anti-NMDAR encephalitis. Lancet Neurol. 2011 Jan;10(1):63-74.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼