李懿 蒙春旭 | 德阳市第二人民医院 检验科

叶蕾 | 德阳市第二人民医院 肿瘤科

前 言

外周血血常规大致正常的血液病，你遇到过吗？患者临床表现不典型，检验和临床该如何提高诊断效率，减少漏诊、误诊？今天笔者将要和大家分享的便是一例容易漏诊的血液系统肿瘤。且看，我们是如何发现蛛丝马迹？

案例经过

患者，男，79岁，1周前患者无明显诱因出现面部溃疡，鼻尖部散在水泡，逐渐破溃，伴脓性分泌物，伴疼痛、周围红肿，自诉有发热，体温未测，无明显咳嗽、咯痰、气紧、胸痛、腹痛等不适，自行使用“红霉素”软膏外用，1-天前患者再次发热，体温37.8℃。门诊以“1周，发热1-天”收入院。

既往史：平素健康状况良好,有“高血压病2级 很高危”病史，目前口服药物不详，血压可，否认心脏病、肝炎、结核病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无输血史。

自患病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便基本正常。

入院检查血常规、CRP及PCT结果如下：

患者白细胞增高，CRP升高，PCT升高，提示存在感染；血红蛋白100g/L，提示轻度贫血。

生化检查结果如下：

综上，目前考虑诊断:1、皮肤感染2、轻度贫血3、低蛋白血症4、低钠血症。

鉴别诊断:疱疹（患者诉鼻尖部有水泡，伴疼痛，需警惕）请皮肤科、五官科会诊，协助诊治。

皮肤科会诊医师意见:患者因“面部破溃1-周，发热1-天”入院，患者诉鼻唇部红色丘疹，脓疱4天，轻微疼痛，查体鼻唇部散在破溃,见少量分泌物,血常规:“白细胞”，10.93×109/L↑，考虑皮肤感染，建议分泌物培养及药敏，继续予以抗感染，局部清创、换药，外用碘伏湿敷，外用莫匹罗星。

五官科会诊医师意见:患者因鼻部皮肤破溃请我科会诊，查体：鼻翼、鼻小柱、上唇上方、左侧面部皮肤均可见皮肤充血，表面见痂壳附着。鼻腔通气尚可，鼻腔粘膜无明显充血，鼻道可见分泌物。血常规:“白细胞”，10.93×109/L↑，目前我科考虑鼻部感染。建议抗感染治疗，局部用药遵皮肤科医嘱。

会诊后，患者即刻进行了皮肤分泌物培养及鉴定，鉴定及药敏实验结果如下：

患者皮肤分泌物培养结果为弗氏柠檬酸杆菌。按医嘱规范治疗两天后，患者鼻部皮肤破溃感染有所好转,未再畏寒、发热等不适。生命体征平稳，心肺腹查体无特殊。

然而，正当一切朝着好的方向发展时，检验科却发现这绝不是一个单纯的皮肤感染！

案例分析

治疗两天后，给患者复查了血常规。结果如下：

单从血常规数据来看，白细胞数量已经下降，预示感染得到控制，患者临床状况也有所好转，二者相互印证。

可偏偏这一次，在报告审核前笔者稍微关注了单核细胞比例偏高的问题，顺便查看了血常规原始数据及散点图。

原始数据提示：幼稚粒细胞百分率IG：5.5%。

根据实验室复检规则，单核细胞比例>15%，幼稚粒细胞百分率>5.0%,均需涂片镜检。然而，在实际工作中，许多感染的患者（核左移）均会出现少许幼稚粒细胞，或单核细胞轻度增高,因此，在实际工作中，有时会被审核者忽视，对于部分复检规则的触及审核者会结合患者临床表现，综合考量是否最终复检。

考虑到患者年龄较大，且MCV也偏高，又轻度贫血，LDH升高，在第二次血常规审核前，最终进入了复检流程。

正是因为这一次复检，让笔者再次认识到流程控制、心存敬畏的重要性。既然复检规则已经这样设定，那我们就决不能“想当然”。

浏览全片，偶然见到的原始细胞。

看到这样一个细胞，我们的内心十分激动，在这样一种血常规的模式下，漏检的可能性实在太大了。

随即，联系临床主管医生。

检验：“我们在外周血中发现了原始细胞，这位患者不是单纯的皮肤感染，很可能存在血液系统恶性疾病。”

主管医生：“会诊后都考虑是皮肤感染，但我总觉得这个皮肤感染的部位有点奇怪。”

检验的电话沟通打破了临床本以为简单的诊疗。

患者因“面部破溃1-周，发热1-天”入院，血常规“白细胞”7.14×109/L，“血红蛋白”92g/L↓，单核细胞比率25.1%↑，嗜酸性粒细胞比率，0.0%↓，单核细胞数，1.79×109/L↑，嗜酸性粒细胞数，0.00×109/L↓，复片查见4%幼稚粒细胞，浏览全片，查见少量形态异常细胞（原始细胞？），胞体类圆形，胞浆量极少，略透明，胞核可见切迹或凹陷，染色质略细致，核仁隐约。

再次对患者进行问诊，患者自诉在本次发热前一个月就出现过不间断的发热，只是体温未测，近期才出现面部破溃。结合患者不明原因发热一月余，血涂片提示原始细胞，面部感染，不排除血液系统肿瘤，如白血病、MDS可能，因尽快完善骨髓涂片、流式、活检等相关检查，完善腹部影像排查有无肝脾受累等表现。

患者完善骨髓穿刺及流式分析，结果如下：

骨髓提示：骨髓原始细胞增多占14.5%，伴粒系轻度发育异常。

FCM检测到7.62%异常原始/幼稚髓系细胞，考虑骨髓增生异常综合征。

因患者要求转院治疗，因此，部分检查未能完善，如骨髓活检、骨髓铁染色、染色体核型分析、分子遗传学等相关检查。

患者就目前检查结果，诊断为MDS-EB2。

总 结

对于像急性白血病AL、骨髓增生异常综合征MDS、骨髓增殖性肿瘤MPN、淋巴增殖性疾病LPD等克隆性血液系统疾病，患者外周血大多数都能表现出相应的变化，而部分病例也会出现看似较为正常的外周血象。

因此，检验在审核报告前需仔细审核除检测数据以外的原始记录，仪器报警，甚至临床诊断、临床表现，把检验数据是否符合患者临床表现作为报告审核的终点。

患者首次进行血常规检查时，检验科因血常规仅仅提示轻度贫血而并未对其复片，但再回顾首次血常规原始记录，不难发现，仪器提示了幼稚粒细胞报警及有核红细胞报警。两项报警信息均触及实验室复检规则。

患者首次血常规WDF通道散点图及WNR通道散点图

实验室复检规则的建立是基于国际血液学复检专家的推荐建议并结合样本人群信息、实验室仪器报警信息、散点图、直方图等相关数据进行设定，目的就是为了提高疾病的阳性检出率，尽可能不要遗漏可以通过外周血发现的恶性血液系统疾病以及部分感染性疾病等样本。检验报告并非只是一张冰冷的数据，我们应该让患者和临床看到，数据背后所展现的临床意义，让检验报告更有温度。

骨髓增生异常综合征MDS是一类以细胞异常分化、形态异常及血细胞减少为特点的造血系统肿瘤。其临床进程存在异质性，范围从相对惰性的、低概率向AML转化的克隆性血细胞减少，到更具有侵袭性的、高风险向AML进展的、骨髓原始粒细胞比例增多的低原始细胞髓细胞白血病[1]。

就现有的检测结果而言，该病例按照目前MDS-WHO分型标准，应分为难治性贫血伴原始细胞增多（MDS-EB2）。

患者还需完善染色体核型分析，如果存在伴重现性遗传学异常，那么不论骨髓或外周血原始细胞数量是否达到20%，都可以直接诊断为与之相关的AML，如t（8；11），i（16），t（16；16），t（15；17）。

患者在初次问诊的过程中，患者自述有发热，因体温未测，临床忽视了患者不间断发热的情况，入院血常规提示轻度贫血，结合CRP、PCT提示细菌感染可能，皮肤科及五官科会诊及分泌物培养结果最终考虑为皮肤感染。MDS被认为是一种白血病前期疾病，高风险向白血病转化，发病机制复杂[2]，若非检验在血涂片中发现原始幼稚细胞，本次诊疗存在较大的漏诊风险。

仔细观察患者血常规结果，患者轻度贫血的同时MCV增高，是存在MDS倾向的，结合患者年龄，及不明原因发热一月余，应警惕恶性血液病可能。

专家点评

点评专家：张利沙 德阳市第二人民医院检验科副主任 副主任技师

疾病的临床表现总是多种多样的，有时候我们看到的并非最真实的。本案例让我们更加感受到检验肩负的责任，不能忽视检验中任何一个小的细节，除了检验人的专业素养和扎实的基础，更需要细致、耐心、谦逊之心。

通过显微镜中蛛丝马迹，及时帮助患者找到真正的病因，为患者的诊疗指明方向。

参考文献：

[1].陈竺，陈赛娟.《威廉姆斯血液学》.人民卫生出版社，2018年

[2].何苗，吴涛.基因突变和CHIP在MDS发病机制中的研究进展[J].中国实验血液学杂志，2023,31（3）：907-910.

说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。

近期直播推荐

编辑：徐少卿 审校：陈雪礼