年底冲刺违规刷医保，大批药店被查|医保基金|医保局|医疗机构|药品|药房

药店吃医保红利的想法，一定要改变...

文 |Mo叔

近日，多地出现年末违规集中刷医保卡的情况，给门诊统筹政策实施和医保基金安全造成重大安全隐患。

四川自贡市医保局：个别定点医疗机构、定点零售药店

出现为清空门诊特殊疾病额度、门诊统筹限额违规集中刷卡现象。

江西省医疗保障局：据初步调查，一些定点零售药店受利益驱动，曲解医保门诊统筹政策，

错误宣传“门诊统筹不用，年底额度将清零”

，甚至通过互联网医院违规线上开具处方套取门诊统筹基金。

宜春市医疗保障局：一些定点医药机构错误宣传，

采取多种手段诱导参保人员虚假就医购药，超量开药

，将日用品、保健品等串换成医保支付药品，集中刷卡结算套取门诊统筹基金。

不止上述地方，从各方消息源看到，“年底突击违规刷卡”的情况在不同地区都有出现。

“医保统筹额度年底将清零”系误解

造成当前混乱现象，主要原因源于近期在网络上流传的谣言，比如：职工门诊统筹额度再不用完，12月底就要“清零”；药店门诊统筹，不要处方啥药都能报销，还可刷生活用品、保健品；要抓紧时间用，不然白白浪费了......

对此，官方媒体已经清晰回应，系误解。

一、

医保报销额度，是参保人每年的最高支付限额

，并不存在报销额度“清零”“浪费”“用不完还有钱退”等说法。

邵东市医疗保障局举例，这和医保的住院报销限额是一个道理，如参保职工住院基本医疗和大病保险最高支付限额65万元，并不是每个参保职工每年住院都要报65万元，而是生病住院治疗时在一个参保年度内基本医保和大病保险累计最高报销65万元。

二、门诊统筹购药，需要有医生处方，且必须为医保目录药品，个人还需自付一定比例，才可以使用门诊统筹额度。

南部县医疗保障局强调：下列行为均属于违规行为：

刷医保卡购买生活用品、保健品。

将非医保、非门特药品串换为医保、门特药品。

将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用。

利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

12月20日，

宜春市医疗保障局通报中止129家定点医药机构医保服务协议，其中主要涉及当地卫生所和诊所，以及少量药房。

各地门诊统筹药店政策差别大

应对突发情况，会快速调整策略

今年是门诊共济改革全面执行的第一年，现已有26省/直辖市完成个账改革，85%以上地区实现“大小共济”。其中对药店而言，最大的利好无疑是将药店纳入门诊统筹，让符合资质要求的药店中医保目录产品可以享受统筹资金报销。

截至目前，该政策实施近一年，各地的落地情况差别甚大，两极分化特别严重，

有城市的药店因为门诊统筹业绩、客流大增，也有城市的药店客流大幅流失，焦虑万分。

但毫无疑问的是，门诊统筹政策对药店端的经营产生极大的影响，门诊统筹的“风吹草动”亦一直受到业界的高度关注。

对此，中康门诊共济政策研究专项组花费3个月时间，深入到各城市一线调研，梳理典型城市门诊统筹的脉络，捕捉到部分趋势发展，并形成《2023年门诊共济政策落地影响及零售终端市场变化》专项报告。

该专项组组长与《第一药店财智》交流时表示，经过研究发现，一地的门诊统筹政策利好与否，需要参考五个要素：

处方流转难度、医保支付力度、药店统筹获取门槛、药品定价、监管力度。

在五个要素中，

最为关键的是处方流转问题

她以长沙与大连两个典型城市举例，在同样开通门诊统筹的药店中，获取处方容易的长沙地区药店客流量增长20%-30%、销售额增长10%-30%。而处方获取难度高的大连客流量大减50%、销售额下降30%。

具体来看，长沙市的零售药店药品市场规模维持稳定，但当药店加入门诊统筹后订单量就出现明显增长（以高血压用药为例，下同），与非统筹药店产生鲜明对比。在《2023年门诊共济政策落地影响及零售终端市场变化》中看到，长沙的门诊统筹政策的最为突出的特点是：进入的门槛较高，但处方流转较容易，支持定点互联网医院处方，也接受医疗机构的纸质处方。

来源：中康CMH

作为对比，大连的统筹药店与非统筹药店销售表现则趋于一致，统筹药店并无明显优势。在政策上的特点与长沙正好相反，进入门诊统筹的门槛低，已有约70%的医保定点药店纳入了统筹，但不认可互联网处方，需要“纸质处方+电子处方”双验证才可报销，

现阶段处方主要来自基层医疗。

来源：中康CMH

有大连的某统筹药店店长就表示，必须凭医生处方开的药品才可以报销，

1-9月药房客流量急剧下降，到目前，销售规模都只有之前的一半

，门店需要通过裁员才能缓解这方面的冲击。

不过，这种两极分化的情况或会在接下来的政策调整中逐渐缓解。《2023年门诊共济政策落地影响及零售终端市场变化》专项报告对政策未来的趋势研判中就提到，医保局将会围绕医保资金安全持续的加强监管，同时会积极应对突发情况，快速调整策略以保资金安全。另一方面，为提高老百姓幸福感，会持续推进门诊统筹药店的落地，以及加快处方流转的建设。

药店要考虑没政策怎么活？

综合一线药店经营者的情况，以及上述专项报告的研判，可以看出当前门诊统筹政策远未成熟，还处于摸索、试点的阶段，无论是如今给予较宽松政策环境的城市，还是较严的城市，接下来2024年都有调整的可能。

在刚结束的首届中医药生态大会上，多位上台演讲嘉宾都提到，从集采、“零差价”等政策来看，未来医保局不会让药店端赚太多的钱。

未来健康医疗科技(苏州)有限公司董事长、八点健康汇义工欧阳利直言，

药店吃医保红利的想法，一定要改变。

她认为，门诊统筹政策对于零售药店来说，最重要的价值就是高粘性的慢性病人群，这些人是从医院里面流出到药店里，带给药店的是高复购率稳定的客流。

要注意的是，

这里药店的重点是客流，是人，而不是想方设法的在药价上拿利润

，如果还抱着要在医保药上赚差价的想法是不行的。药店需要承接住客流，就必须提升专业性，要能够为客户的健康管理真正产生价值。

另一方面是信息化建设，当前很多连锁都还没有强有力的全闭环的信息中台，这在对接国家电子处方平台、全国一盘棋的电子医保平台等系统时，会处于十分不利的境地。

还有，最重要的是药店需要进行品类的重构，在门诊统筹的政策导向下，会逐渐往低毛利高流转转变，药店再如以往的高毛利模式是无法持续的。

总的来说，无论现在是否“滋润”的药店，