作者 | 冯善丽 陈新科
单位 | 济宁医学院附属医院
前 言
乙型肝炎病毒（HBV）感染是最严重的全球健康问题之一,虽然2014年中国疾病预防控制中心调查数据显示，我国HBsAg阳性率逐步下降，但相较于2019年全球一般人群HBsAg流行率（3.8８％），推算的我国2016年一般人群HBsAg流行率为6.1％，仍处于高位。现在，预防接种的普及，让绝大多数儿童起到了预防乙肝感染的效果，因此，在我们的观念中，有了乙肝抗体，就不会再感染乙肝，但是抗体阳性真的就可以安枕无忧了吗？
案例经过
我们在日常工作中，发现了一个这样的病例：
乙肝患者经过系统规范治疗之后，出现这样的检验结果，我们还是遇到过的，但是为了谨慎起见，我们还是调取了患者的病历记录以及历史结果。
病历记录简述如下：患者，女，39岁，因“确诊急性淋巴细胞白血病2年11月余，巩固治疗”于2023年10月16日入院。初步诊断：慢性移植物抗宿主病、急性淋巴细胞白血病（B细胞型）、脐带血造血干细胞移植（术后）。让我们惊讶的是患者的历史结果，现整理如下：
也就是说，患者之前乙肝抗体是阳性的，但是在治疗中，却出现了“大三阳”的情况。这种情况我们在实际工作中，还是第一次遇到。
案例分析
什么原因导致出现这种结果呢？我们首先查看了出现“大三阳”结果当日的质控，无任何违反失控规则的情况出现。而且我们还看到患者当日乙肝DNA的检测结果：
结果和乙肝五项定量检测结果吻合。也就是说患者确实存在乙肝抗体阳性转为“大三阳”的情况。难道是乙肝再激活？随后我们仔细阅读了患者的病历，发现这个患者于2021.02.17入院行脐带血造血干细胞移植，随后先后给予环孢素、他克莫司抗排异治疗至今。而且患者巨细胞病毒也存在类似情况：
CMV在人群中感染非常广泛，中国成人感染率达95%以上，通常呈隐性感染，多数感染者无临床症状，但在免疫缺陷的情况下，可以侵袭多个器官和系统，产生严重疾病。由此也可证明，患者免疫功能处于受抑制状态。
抗-HBs阳性可以通过乙肝疫苗接种获得，也可以通过感染乙肝病毒获得。本文这个病例，血清学上表现为抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc同时阳性,是既往感染HBV的患者。这种患者即使HBsAg消失，抗-HBs转为阳性，肝内乙肝病毒cccDNA仍难以完全清除，不过由于机体免疫功能正常，乙肝未进行复制，处于失活状态。给予免疫抑制剂后，机体免疫力受到抑制，使HBV大量复制，感染更多的肝细胞，表现为血清中检测到HBV DNA水平显著增加、血清HBsAg转为阳性、血清HBsAb转为阴性，也就是乙肝再激活。
总 结
W ands JR 等[1]于1975年最先描述并定义HBV再激活 ，根据HBsAg和抗-HBs的滴度，提出两种临床假设：①HBsAg阳性患者血清HBsAg滴度增加；②HBsAg阴性/抗-HBs阳性患者显示抗-HBs丢失伴随HBsAg重现。
随着医学检验技术的发展,HBV-DNA定量技术可更好反映人体HBV感染后病毒复制、活化状态，HBV再激活可更好的追踪监测[2]。《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》中，更新了“HBV再激活”的定义:HBsAg阴性/抗-HBC阳性患者接受免疫抑制治疗或化学治疗时，HBV DNA较基线升高≥２Ig IU/mL，或基线HBV DNA阴性者转为阳性，或HBsAg由阴性转为阳性[3]。
针对需要接受免疫抑制治疗或化学治疗这类特殊的人群，有专家提出以下建议：(1)所有将要接受化疗、免疫抑制治疗或器官移植者都应筛查乙肝标志物。(2)所有对HBV无免疫的，包括潜在的骨髓及干细胞供体 ，均应尽快注射乙肝疫苗，最好是3次(不低于2次)，末次注射后的数周应检测抗-HBs的应答水平。无应答者应重新注射3次疫苗。(3)早期、提前抗病毒治疗效果优于发生HBV再激活后再进行干预[4]。
参考文献
[1]Wands JR,Chura CM,Roll FJ,et a1.Serial studies of hepatitis-associated antigen and antibody in patients receiving antitumor chemotherapy for myeloproliferative and ymphoproliferative disorders[J].Gastroenterology,1975,68(1):105-112.
[2]王蜀强，江 南等，免疫抑制剂致乙型肝炎病毒再激活研究进展[J].实用医院临床杂志,2010, 5 (7):106-108.
[3]谢艳迪,封波,饶慧瑛等.《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》解读.临床肝胆病杂志,39(7):1553-1559.
[4]王文,付金龙,刘沛,等.化疗或免疫抑制治疗期间乙型肝炎病毒再激活的诊断及治疗[J].中国全科医学,2009（24）:2235-2237.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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