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病例资料

一般情况：

患者，女，52岁，因“憋喘1月”入院，诊断：间质性肺病。

既往史：

癫痫史28年，平素服用“卡马西平，苯妥英钠、丙戊酸钠”，半年内约2周发作1次。患者智力低下，否认高血压、糖尿病、心脏病史。

化验检查：

涎液化糖链抗原：

  • 对判断Ⅱ型肺泡上皮细胞的功能具有特异性；

  • 如果肺部基底膜的损害，可致血管通透性增加，使涎液化糖链抗原入血；

  • 可能与间质性肺病、急性肺损伤、肿瘤等有关；

二次评估

  • 患者在病房一直高流量吸氧；

  • 由平车从病房转运至支气管镜室，氧气枕鼻吸氧，SpO2 80%；

  • 平卧，改为墙壁湿化瓶鼻吸氧，氧流量3L/min，平静状态下86%-90%，与其交流时、深呼吸或者咳嗽，SpO2可升至95-96%；

是否可行无痛支气管镜检查？

三方沟通

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麻醉过程

利多卡因气道雾化10min，入室心电监护，BP 125/70mmHg，HR 75次/分，面罩吸氧五分钟，SpO2至99%。

麻醉诱导：

咪达唑仑1mg、环泊酚20mg、芬太尼0.1mg、维库溴铵4mg。

插入3号喉罩

麻醉维持：环泊酚+瑞芬太尼；

手术开始后，生命体征平稳，SpO2 99%；

约10min后，进行肺泡灌洗术，SpO2 开始下降至94%；

约20min后，手术结束，停药，清理口腔分泌物；

手术结束5min后给予舒更葡糖钠150mg；

5min后，患者神志清醒，自主呼吸良好，SpO2 95%，拔除喉罩；

患者稍有咳嗽，面罩吸氧，SpO2 97%；

10min后，尝试氧气袋鼻吸氧，静息状态下可维持89%；

氧气袋鼻吸氧，安返病房；

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回顾讨论

间质性肺病（ILD）

间质性肺病（ILD）是以弥漫性肺实质、肺泡炎症和间质纤维化为病理基本病变，以活动性呼吸困难、X线胸片弥漫性浸润阴影、限制性通气障碍、弥散功能降低和低氧血症为临床表现的不同种类疾病群构成的临床-病理实体的总称。

疾病特点

  1. 肺实质炎症和纤维化；

  2. 肺功能测试显示限制性通气功能障碍；

  3. 肺泡-毛细血管单位不均一可导致显著通气-灌注不匹配，是低氧血症的主要原因；

  4. 炎症和纤维化减少气体交换表面积，导致氧合恶化；

  5. 最终导致慢性低氧血症，肺动脉高压和右心功能不全；

病因

接触史和潜在继发病因：

  1. 职业/环境相关：生产性粉尘暴露的职业，鸽子等鸟类和霉菌的接触；

  2. 吸烟史：多种ILD均与烟草暴露有关；

  3. 特殊用药和治疗史：博来霉素、白消安、部分抗肿瘤药、胺碘酮、射线暴露史；

此患者长期服用抗癫痫药：卡马西平，苯妥英钠、丙戊酸钠。

ILD可能是系统性疾病的表现之一

  • 类风湿性关节炎

  • 干燥综合征

  • 系统性硬化症

  • 特发性炎性肌病

  • ANCA相关性肌病IgG4相关性疾病

  • 炎症性肠病等

此患者没有口眼干、皮疹、关节病变、肌无力雷诺现象、淋巴结肿大等表现。

诊断方法

实验室检验

  • 常规化验；

  • 结缔组织病相关检验；

影像学检查

  • 胸部高分辨率计算机断层扫描，是ILD无创诊断和评估地必备方法；

支气管镜检查

  • 支气管镜检查及支气管肺泡灌洗在ILD诊治中意义重大；

组织学检查

  • 外科肺活检（SLB）：准确性最高，创伤大，费用高，重度患者难以承受；

  • 经支气管冷冻肺活检（TBLC）：近年来开始应用；

  • 经支气管肺活检（TBLB）：标本太小，诊断率25%；

  • 经皮穿刺活检；

麻醉原则

  • 表面麻醉：术前利多卡因雾化，进镜时利多卡因喷洒；

  • 用药简单、快速、短效；

  • 肺保护策略，保证氧合；

肺保护策略

机械通气的目标：

  • 维持足够的通气和氧合

  • 最大限度地降低气压伤、容量伤和ALI的风险

将气道压力降至最低的策略：

  1. 使用高I/E比（例如，1：1到1：2）；

  2. 使用低潮气量和高呼吸频率；

  3. 密切监测动脉血气；

  4. PEEP可安全地应用于ILDS患者；

此病例存在的不足之处：

  • 术前没有肺功能测试；

  • 术中没有进行有创动脉压监测和血气分析；

  • 心脏彩超术前没做；

癫痫

癫痫是一种常见的中枢神经系统慢性疾病，是由多种病因诱发的脑部神经元同步化异常放电的临床综合症状，其显著的特征是发作性、短暂性、刻板性、重复性。癫痫样发作会使患者出现抽搐，肌张力增加，角弓反张和不自主的运动。

诱发癫痫的药物

  • 抗精神病药物：发生率最高

    氯氮平、氯丙嗪、丙咪嗪、氟哌啶醇等，使用剂量偏大；

  • 抗生素类药物

    青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类；

    肾功能不全患者发生率较高（药物排泄减慢，药物蓄积，通过血脑屏障）；

  • 麻醉药物

    氯胺酮，主要是儿童，中枢神经系统发育相对不完善；

    依托咪酯；

    丙泊酚、巴比妥类、苯二氮卓类；

  • 皮质激素类药物

    泼尼松、地塞米松等长期大剂量静脉滴注，进入脑脊液使得大脑兴奋性增高；

围术期癫痫发作的常见原因

  • 精神因素；

  • 环境因素；

  • 麻醉：麻醉Ⅰ期和Ⅱ期是癫痫发作活动最危险的阶段，与恩氟烷使用有关的癫痫发作可发生在吸入诱导、麻醉苏醒或术后阶段；

  • 代谢紊乱：低钠血症、高钙血症、恶性高热、脓毒症；

  • 药物和酒精戒断：癫痫发作可发生在停用任何镇静催眠药物后，停用酒精和巴比妥类药物是常用的诱发因素；

  • 缺氧：脑部供血不足；

  • 颅内手术；

神经元的正常兴奋和抑制平衡被打破，都可能导致癫痫发作。

抗癫痫药物

  1. 多数是肝药酶诱导剂，长时间使用后肝药酶的活性增加，药物在肝内的代谢增多；（参与药物代谢的酶主要以细胞色素P450( CYP450) 为主，药物作为CYP450的诱导剂可使药酶活性增强，使其本身或其他药物代谢加快，多数情况下, CYP450的诱导会使目标药物的血药浓度降低, 药理活性减弱。）

  2. 中枢抑制药，与麻醉镇静镇痛药具有协同作用；

  3. 可能引起肝功能不全；

  4. 对造血功能有一定的抑制；

麻醉管理

  1. 抗癫痫药物服用至术日晨，如果手术当日麻醉前有癫痫发作，应延期手术。

  2. 避免过度通气。

  3. 避免引起代谢和内环境紊乱：低氧、高热、低血钙、低血糖等。

  4. 麻醉前的镇静剂量加大，丙泊酚和依托咪酯小剂量时可引起脑电棘波，若用于诱导，宜加大用量。易致惊厥的氯胺酮、羟丁酸钠、普鲁卡因、安氟醚等禁忌单独使用。

  5. 肌松药首选去极化肌松药，因不存在与抗癫痫药之间的协同作用。

  6. 苏醒期禁用新斯的明和氟马西尼：乙酰胆碱蓄积而呈现M样及N样作用，可以引起肌肉震颤，诱发癫痫发作。

癫痫发作时怎么办？

本例患者：

  • 按时服用抗癫痫药物；

  • 环泊酚代替依托咪酯诱导；

  • 诱导时静注咪达唑仑1mg，苏醒期未用氟马西尼；

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总结

  1. 随着患者对无痛、舒适要求的不断提高，无痛支气管镜检查在临床疾病诊疗中应用越来越广泛；

  2. 当间质性肺病遇到了癫痫，低氧血症可能诱发癫痫，癫痫发作又可能进一步恶化低氧血症；

  3. 做好麻醉前评估和准备，制定个体化麻醉方案，做好抢救预案；

编辑：王璐瑶

审核：申 磊

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