前言
肿瘤药物相关血小板减少(Cancer treatment-induced thrombocytopenia, CTIT)是指抗肿瘤治疗药物导致的外周血中血小板计数低于100×109/L，包括化疗药物相关血小板减少( CIT)、免疫治疗相关血小板减少症(ICIIT)和靶向治疗药物相关血小板减少(TTIT)。CTIT不仅会增加出血风险、延长住院时间、增加医疗费用，甚至导致患者死亡；也可导致治疗剂量强度降低、推迟治疗时间，甚至被迫中止治疗，以致影响抗肿瘤疗效，对患者长期生存产生不利影响。
作者：Lai JM
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载
CTIT的发生机制
主要包含三个方面，分别是血小板生成减少、血小板破坏增加以及血小板分布异常[1-2]。
血小板生成减少
抗肿瘤药物可对血小板生成的各个环节产生影响，包括抑制造血干细胞和巨核系祖细胞增殖，减少巨核细胞产生，抑制巨核细胞生成和血小板释放等，最终导致血小板减少。
血小板破坏增加
抗肿瘤药物可导致药源性的免疫性血小板减少症。
血小板分布异常
部分化疗药物可导致肝窦内皮细胞损伤并脱落，从而阻塞肝窦并引起门脉高压和脾功能亢进，使血小板在脾内滞留和破坏增加，导致外周血血小板计数下降。此类情况多表现为血小板计数持续下降，合并脾肿大和门脉高压相关并发症。
CTIT的鉴别诊断
弥漫性血管内凝血(DIC)、脾功能亢进、原发免疫性血小板减少症(ITP)、血栓性血小板减少性紫癜(TTP)、放疗导致的骨髓抑制，EDTA相关假性血小板减少症，肿瘤的骨髓侵犯，血液系统疾病，溶血，失血，其他药物所致等[1-2]。
CTIT的分级标准
级别
血小板计数(×109/L)
1级
<正常值下限75
2级
<75-50
3级
<50-25
4级
<25
5级
血小板减少相关死亡
CTIT的治疗流程
肿瘤药物相关血小板减少(CTIT)治疗流程[1]。
注：CIT为化疗药物相关血小板减少；TTIT为分子靶向治疗药物相关血小板减少；rHTPO为重组人血小板生成素；rHIL-11为重组人白细胞介素-11；TPO-RAs为血小板生成素受体激动剂；ICIIT为免疫检查点抑制剂相关血小板减少；ICIs为免疫检查点抑制剂
促血小板生长因子药物
促血小板生长因子药物包括重组人白细胞介素11(recombinant human interleukin 11, rhIL-11)、重组人血小板生成素(recombinant human thrombopoietin, rhTPO)、血小板生成素受体激动剂(thrombopoietin receptor agonists, TPO-RAs)。
药物
用法及不良反应
rhIL-11
rhIL-11的常规推荐剂量为25~50μg/kg，皮下注射，1次/d，连用7~10 d直至达到停药标准。
不良反应：主要包括水肿、头痛、发热、心悸、心动过速、心房颤动、恶心呕吐、眩晕、失眠、呼吸困难、皮疹、结膜充血。合并器质性心脏基础疾病尤其是心房颤动、心房扑动、充血性心力衰竭患者应慎用。使用本品期间应严密观察毛细血管渗漏综合征相关症状和体征，如出现尿量减少、体重快速增加、水肿、呼吸困难、血压降低、颈静脉充盈、肺水肿、胸腹腔积液等情况，应停药并采取适当的处置措施。每日监测患者体重和液体出入量，不建议常规使用利尿剂。rhIL-11主要通过肾脏排泄，严重肾功能受损患者和肌酐清除率(Clcr)<30 ml/min者，需减少剂量至25μg/kg。
rhTPO
用药剂量为300 U/kg，每日1次，连续应用14天；用药过程中待血小板计数恢复至100×109/L以上，或血小板计数绝对值升高≥50×109/L时即应停用。使用过程中监测血常规，一般2次/周，特殊患者可根据情况隔日1次直至达到停药标准。
不良反应少而轻微，常见不良反应包括：全身不适、乏力、膝关节痛、头痛、头晕、血压升高等。
TPO-RAs
目前国内上市的TPO-RAs类药物包括海曲泊帕、艾曲泊帕、阿伐曲泊帕、罗米司亭等。
常见不良反应包括深静脉血栓、肝功能异常、头痛、关节痛、头晕、疲劳、恶心、腹泻、上呼吸道感染、贫血等。
输注血小板
输注血小板是纠正重度血小板减少症的最快、最有效的治疗方法，能有效降低大出血的风险和死亡率。当血小板≤10×109/L时，特别是合并高出血风险的实体瘤(如恶性黑色素瘤、膀胱癌、妇科肿瘤和结直肠肿瘤等)或血液系统恶性肿瘤患者，需预防性输注血小板以预防致命性出血。CTIT合并WHO 2级及以上出血症状者推荐立即输注血小板。WHO 1级活动性出血的患者，尤其是肿瘤存在坏死成分时，即使血小板计数超过10×109/L，也可给予血小板输注[1]。
ICIIT的治疗
主要干预方法为停药和使用糖皮质激素。对于ICIs导致的继发性ITP，建议参考成人原发性ITP指南给予相应处理[3]。如果血小板快速反应，糖皮质激素可以在足量应用2~4周后逐渐减量停药。如一线治疗失败，可以考虑使用TPO-RAs、利妥昔单抗、脾切除术或二线免疫抑制药物如环孢素和硫唑嘌呤等。经治疗后，ITP缓解至2级及以上血小板减少的中位时间为4周。
中医中药治疗
目前常用于治疗血小板减少的中药有党参、黄芪、阿胶、鸡血藤、藕节、仙鹤草、骨碎补、花生衣、制何首乌、熟地、当归、枸杞子、女贞子、旱莲草等[1]。
参考文献
[1] 中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会，中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会. 中国肿瘤药物相关血小板减少诊疗专家共识（2023版）. 中华医学杂志，2023，103(33):2579-2590.
[2]中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会, 中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会. 中国肿瘤化疗相关性血小板减少症专家诊疗共识(2019版)[J]. 中国肿瘤临床与康复, 2019, 46(18): 923-929.
[3] 中华医学会血液学分会血栓与止血学组. 成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南（2020年版）. 中华血液学杂志，2020，41(08):617-623.
审校：Faline
排版：Faline
执行：Babel
医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。
本平台旨在为医疗卫生专业人士传递更多医学信息。本平台发布的内容，不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解医学信息以外的目的，本平台不承担相关责任。本平台对发布的内容，并不代表同意其描述和观点。若涉及版权问题，烦请权利人与我们联系，我们将尽快处理。
热门跟贴