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什么是共病？如何诊疗？

随着社会经济的发展，人类疾病谱在发生改变， “共病”也越来越多地被人们提及，但究竟什么是“共病”，其内涵和外延又分别是什么？我们将从医学与循证的角度与大家一起来探讨。

何为共病？

■定义的演变与发展[1-3]

可以理解为，共病是多种疾病共存于同一人体的受损生命状态，也是这些疾病的总称，复合病是在发生与发展上有相互联系的疾病组合，且共病包含复合病[4]。

流行病学

现有研究显示共病患病率基本在 16%~71%，老年共病患病率较高，且在未来 20 年仍处于上升趋势[1]。

以高收入国家和中低收入国家的研究报告显示，共病的患病率约为15%-43%[3]。一项针对中低收入国家的研究报告中，成人共病的患病率从3%到68%不等，其中巴西、中国、南非、印度、墨西哥和伊朗提供了大部分证据，拉丁美洲和加勒比地区为43%。与高收入国家相比，中低收入国家的流行病学数据通常较低[3]。

不同年龄患者共病的患病率[3]

来自中国疾病预防控制中心的研究显示[5]，2018年，中国≥18岁成人的共病患病率为46.5%。且共病在所有年龄组中都很常见，尤其是在老年人中。我国18-59岁男性和≥60岁女性的共病患病率较高。绝经期和绝经后妇女经历激素变化，并伴有几种慢性疾病的风险增加，这可能是60岁以上妇女的共病患病率更高的原因。此外，在所有年龄组中，共病患病率随着家庭收入的增加而下降，在18-44岁的成年人中，患病率随着受教育程度的提高而下降[5]。

在中国共患两种慢性疾病的成年人中，高血压和血脂异常是两种慢性疾病最常见的共病组合（12.9%）。第二常见的两种慢性病合并是血脂异常和肥胖（12.8%）。在患有三种慢性疾病的中国成年人中，高血压、血脂异常和肥胖最为普遍（12.4%）[5]。

我国18岁以上人群共病发生情况[5]

来自我国的另一项研究显示[6]，共病2种以上和3种以上的患者分别为44.1%和22.9%，共病2种以上的患病率在中国北方普遍较高，上海、北京、黑龙江、辽宁和广东的共病2种以上患病率排名前五。共病3种以上的患病率中，上海、北京、黑龙江、天津、山西患病率较高[6]。

我国各城市共病2种和3种以上患病率[6]

以肿瘤为例，肿瘤在老年人中更为普遍。数据表明，40%的肿瘤患者至少有一种其他慢性病记录，其中15%有两种或两种以上的疾病，主要为心血管疾病、肥胖和代谢疾病、心理健康问题和肌肉骨骼疾病[7]。

一项研究显示[8]，高血压、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、心血管疾病、充血性心力衰竭和周围血管疾病是肿瘤患者最常见的共病。在结肠癌、直肠癌、肺癌和霍奇金淋巴瘤中，三种最普遍的共病是高血压、慢性阻塞性肺疾病和糖尿病。在四种肿瘤中，每个患者的高血压和糖尿病的调整患病率相似（大约15%-20%的患者患有高血压，而大约5%的患者患有糖尿病）。然而，肺癌患者中COPD的调整患病率明显更高：大约25%的肺癌患者患有COPD，而其他患者队列中为10%[8]。

结肠癌、直肠癌、肺癌和霍奇金淋巴瘤的共病发生情况[8]

共病的作用机制及影响因素[3]

上图为共病发展的关键影响因素（红色箭头），同时说明了共病发展的路径。共病发展的基础机制通常是相互关联的，可能是协同的（黑色箭头）[3]。

其机制可从三个方面考虑（黑色椭圆图）：

1) 与衰老和炎症相关的潜在生物机制（蓝框图）;

2) 更广泛的健康决定因素，如社会心理、行为社会决定因素和社会经济（绿框）;

3) 医疗相关机制。

需进一步说明的是：

■疾病

研究发现，疾病和疾病之间主要存在以下四种病因关联关系[9]：

■年龄

共病患病率与年龄密切相关，共病发生风险在中年人群中迅速上升，在老年人群中则成为常态，45-64岁人群的共病患病率为30%，65-84岁人群的患病率为65%，85岁或以上人群的患病率则高达82%[3]。

■性别

女性共病患者比男性更常见[3]。在我国[5]，与女性相比，男性呼吸系统疾病和癌症的患病率显著更高（P<0.001）。心血管疾病、糖尿病、血脂异常、胃肠道溃疡、慢性肾炎和肝炎无性别差异（P>0.05）[5]。

■经济水平

经济水平也会影响共病的患病率，与经济水平较富裕的人群相比，生活在最贫困地区的人群在整个生命周期中始终经历更高风险的共病患病率，且同时还经历更复杂的精神心理疾病[3]。

年龄和地区对共病发生的影响[3]

共病的诊断与管理

共病不是通常意义上的病症或疾病，因此传统的诊断和筛查理念并不完全适应。英国国家卫生与临床优化研究所 （NICE） 关于共病的指南建议临床医生使用电子健康记录（EHR）筛查可能需要共病治疗的患者，或者在常规治疗期间机会性地识别患者[3]。

另一方面，临床中共病患者的管理是具有挑战性的，这使得潜在的干预措施复杂而多面[3]。

故需进一步强化多学科诊疗，重视共病管理，提升患者依从性。

NICE关于共病的指南呼吁重新定位治疗策略，并强调了认识和解决患者治疗负担的重要性。此外，药物管理是管理共病患者的另一个关键部分，针对那些接受复杂多药治疗的患者，即那些定期服用≥10种药物的人，要强调放弃现有治疗方案和/或调整现有治疗方案的适宜性[3]。

总之，共病是一项重大的全球健康挑战，患病率正在上升，特别是在中低收入国家。几种疾病相互影响，给诊疗带来了极大负担，目前国内绝大多数医疗机构没有共病门诊，导致共病患者需多次辗转不同科室，难以一体化治疗管理。且大多数共病患者的诊疗在基层医院中进行，这要求临床医生具有更加扎实的诊断治疗和筛查共病的能力。这些问题亟待解决，期望今后加大共病的临床研究和宣传，获取更多的循证医学证据，从而更好地为临床提供指导和参考。

参考文献：

[1]ZHENG Xiao,TIAN Feng,CHEN Yiming, et al. Research Hotspots and Evolutionary Trends on Multimorbidity in China from 2002 to 2022[J]. Chinese General Practice, 2023, 26(21): 2567-2573.

[2]Christopher Harrison,Martin Fortin,et,al.Comorbidity versus multimorbidity: Why it matters.J Comorb. 2021 Jan-Dec; 11: 2633556521993993.

[3]Søren T Skou, Frances S Mair,et,al.Multimorbidity.Nat Rev Dis Primers. 2022 Jul 14;8(1):48.

[4]王辰院士,2023年10月20日上海东方呼吸病年会《共病照护模式》PPT

[5]Ye Geng,Wan Jie,et,al.Preplanned Studies: Prevalence and Patterns of Multimorbidity Among Adults Aged 18 Years and Older — China, 2018.China CDC Weekly, 2023, 5(2): 35-39.

[6]Siyue Han, Guangju Mo,et,al.Age, sex, residence, and region-specific differences in prevalence and patterns of multimorbidity among older Chinese: evidence from Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey.BMC Public Health. 2022 Jun 4;22(1):1116.

[7]Tiziana Ciarambino,Pietro Crispino,et,al.Clustering Diseases in Cancer and Health Organization: What Is the Gold-Standard Approach?BioMed 2022, 2(3), 282-302; https://doi.org/10.3390/biomed2030023

[8]Fowler, H., Belot, A., Ellis, L. et al. Comorbidity prevalence among cancer patients: a population-based cohort study of four cancers. BMC Cancer 20, 2 (2020). https://doi.org/10.1186/s12885-019-6472-9

[9]5.Jose M. Valderas,Barbara Starfield, et,al.Defining Comorbidity: Implications for Understanding Health and Health Services.Ann Fam Med. 2009 Jul; 7(4): 357–363.

审批号：CN-20240201-00003

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