投稿作者：宋坤

1、动物基本信息

4岁雄性已去势英短猫，因精神状态萎靡、发热、食欲不振、呼吸频率偏快前来就诊，驱虫和免疫齐全。

2、体格检查

精神状态一般，体温40℃，CRT小于2s，牙龈颜色粉；呼吸次数约60次/min，心率约150次/min；BCS为3/9，未见明显脱水迹象。

3、问题列表

发热、呼吸频率快

4、鉴别诊断

炎症（感染性/非感染性）、胸腔疾病

5、初步诊断计划

血常规、SAA（血清淀粉样蛋白）检查、生化检查、DR检查

6、初步检查结果

表1 血常规检查结果

表2 生化检查结果

图1 胸部DR

表3 SAA检查结果

7、初步检查结果分析

7.1 血液学检查

血常规未见明显数值异常，但是血涂片可见核左移，结合SAA明显升高，考虑体内仍可能存在感染性问题。

7.2 生化结果

生化指标未见明显异常。

7.3 影像学检查

X线侧位片可以看到胸骨背侧不透明度升高，肺叶回缩，提示胸腔积液。

8、初步诊断

胸腔积液，需要进行胸腔穿刺进行胸水性质分析，可能的原因包括心源性、脓胸、传腹、乳糜胸、肿瘤。

9、进一步诊断结果

动物进行趴卧位保定，左侧胸部剃毛消毒后从第7~9肋间下1/3部位进针，抽出脓性液体约10ml，液体性质浑浊、粘稠、有臭味；怀疑脓胸，进行细胞学染色检查。

图2 细胞学染色结果

9.1 细胞学染色结果分析

细胞学可见大量中性粒细胞，大量短杆菌并伴有“吞噬”现象。

10、最终诊断

根据动物病史、血液检查、影像学检查及细胞学检查，患猫诊断为细菌感染引起的脓胸。

11、治疗

1. 送检样本进行细菌培养与药敏试验筛选敏感抗生素

2. 考虑到细菌培养需要5-7天时间，所以先进行广谱抗生素（头孢曲松+拜有利+甲硝唑）进行治疗，同时住院期间每日监测动物呼吸频率情况，若情况无明显改善，胸水量逐渐增多，需要进行胸导管放置进行胸腔灌洗。

图3 住院第3天胸腔影像

图4 放置引流管后胸腔影像

影像显示入院第3天时液体量较之前有增加，而且动物呼吸频率逐渐加快，食欲及精神状态一般，保守治疗效果不佳，考虑经麻醉后放置胸腔引流管进行胸腔冲洗，因本病例为双侧脓胸，所以进行了双侧胸腔引流管放置，每天3次进行温热的无菌生理盐水冲洗，直至冲洗的液体清澈为止。同时继续使用抗生素（头孢曲松+拜有利+甲硝唑）进行治疗。住院第5天，送检样本细菌培养结果显示阴性，未见到在血平板上及麦康凯培养基上有细菌菌落生长，提示可能是厌氧菌感染，因为厌氧菌培养条件相对苛刻，另外在治疗过程中因为抗生素的使用也会影响细菌培养结果，考虑到本病例在经过抗生素治疗及每天胸腔冲洗后食欲及精神状态明显好转，所以未更换抗生素的种类。

12、复查

表4 血常规检查结果

表5 SAA检查结果

图5 住院第13天（胸导管放置第10天）胸腔影像

图6 胸腔冲洗液细胞学

图7 胸导管移除后一周

图8 胸导管移除后两周

入院期间，经过抗生素治疗和每日胸腔灌洗后动物情况恢复良好，体重增加，并每日进行胸腔冲洗液细胞学检查，细胞学未见明显细菌及退行性中性粒细胞，胸腔液体产生量每天约3ml，于胸导管放置第12天和第15天分别移除了右侧和左侧的胸导管，于移除胸导管后一周、两周分别进行了复查。复查结果白细胞数值及SAA指标均在正常范围之内，胸片未见明显胸水迹象，总共进行了6周抗生素治疗，动物情况恢复正常，考虑停药出院。

13、讨论

胸腔细菌感染会导致胸腔产生大量脓性渗出液进而挤压肺部导致动物出现呼吸困难，如果动物主人未能及时发现或者及时处理会导致动物出现死亡。脓胸潜在的病因包括异物、寄生虫移行、咬伤、呼吸道细菌迁移、血源性扩散及食道撕裂等原因。发病率通常无品种相关性，发病时典型症状包括呼吸急促、发热、厌食和体重下降。情况严重时，动物可能会出现感染性休克。脓胸的诊断通常需要借助胸腔影像学结合胸腔积液的细胞学检查进行确诊。本病例来自于单猫家庭，发病前未出现呼吸道症状及外伤史，具体病因不清，怀疑可能和平常喜欢进食较为坚硬的鹌鹑冻干导致食道划伤受损，进而引发了脓胸。

治疗方案通常考虑使用抗生素、支持疗法以及结合引流，对脓液的引流可以通过间歇性的胸腔穿刺进行，也可以考虑放置胸导管后进行胸腔灌洗，其他治疗方案包括传统的开胸探查和胸腔镜手术，不过后者目前还未在临床上广泛开展。抗生素的选择目前通常是送检样本到实验室进行细菌培养和药敏试验，但是需要说明的是，因细菌类型往往不止一种，包括专性厌氧菌和兼性厌氧菌，对于专性厌氧菌培养的话需要使用到厌氧转运培养基，所以有时候在临床中培养结果是阴性的原因之一。对于初始阶段经验性地选择抗生素种类包括青霉素类、或阿莫西林/阿莫西林克拉维酸钾与甲硝唑联合使用（覆盖需氧和厌氧微生物），一旦获得细菌培养和药敏结果，就可以使用敏感抗生素。在治疗初期，因动物可能存在体况不佳的情况，初期建议静脉给予抗生素，当病情得到很大改善时，可改用口服抗生素。利用胸导管对脓液进行引流和灌洗胸腔，它的好处可以降低积液粘度，防止胸导管阻塞；另外可以避免对动物重复进行胸腔穿刺进行引流可能引发气胸的风险，同时也可以稀释细菌和炎症介质，清除破裂的黏附纤维膜。不过目前还没有关于胸腔灌洗的理想溶液、最佳停留时间、灌洗频率的指南。通常经验性做法是使用38℃到40℃的生理盐水或乳酸林格进行灌洗，操作过程中注意无菌操作，在前24 ~ 48h每4h间灌洗一次，之后每天灌洗2 ~ 3次，每次灌洗量为10 ~ 25ml/kg，液体灌洗胸腔后，对动物进行轻柔翻滚并停留3 ~ 5min后抽出，同时记录注入和抽出的液体总量，回收的液体应约占注入液体总量的3/4以上。

当发现存在肺脓肿或纵隔脓肿时或利用胸导管引流后仍存在广泛的积液时，可能需要采用开胸术，开胸探查可以确定并清除感染引起的病灶，切除孤立的坏死组织，清除胸腔区域的纤维性的黏连，但是目前还没有客观的标准来定义什么时候需要进行手术干预。手术是否应该是首选的治疗办法，或应该只在医疗管理失败的情况下进行，目前还存在争议。

参考文献 略

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