动脉粥样硬化斑块是脂质沉积、炎症、细胞迁移和内皮损伤之间复杂相互作用的结果。冠脉斑块的稳定和消退是心血管疾病发病的生物标志物。

近期发表于Nature子刊一项综述指出，有充分的高质量证据支持应用降脂药物最大限度地降低LDL-C水平，可以稳定和消退冠脉斑块。而改善生活方式，对于逆转斑块的证据不足。

作者：xujing

来源：中国循环杂志

他汀稳定斑块证据最多

最有力证据来自他汀，他汀可显著降低LDL-C水平，进而使慢性冠心病或急性冠脉综合征患者斑块稳定或消退。

且高强度他汀治疗比低强度他汀治疗更有效。REVERSAL研究结果表明，与普伐他汀40 mg相比，阿托伐他汀80 mg可显著延缓斑块进展。

此外，冠状动脉事件发生后，尽早降低LDL-C，可尽早稳定斑块。

尽管大多数评估斑块稳定性和消退的研究都使用了他汀，但PCSK9抑制剂的试验表明，通过不同机制降低LDL-C有助于降低斑块负荷。

研究表明，血浆LDL-C水平与动脉粥样硬化体积百分比（PAV）变化之间存在关系，LDL-C水平最低时PAV降低幅度最大。

在他汀治疗基础上加用依折麦布，可进一步降低LDL-C水平，有限的证据支持依折麦布能使斑块消退，依折麦布是否会改善斑块形态尚不明确。

贝派地酸（Bempedoic acid）是一种ATP柠檬酸裂解酶抑制剂，可降低他汀不耐受患者的血浆LDL-C水平和主要不良心血管事件。贝派地酸对斑块稳定或消退的影响尚未明确。

基于目前的研究结果，在他汀治疗基础上使用非他汀类药物，尤其是PCSK9抑制剂和依折麦布，有利于降低LDL-C，LDL-C进一步降低至1.4 mmol/L以下更有利于斑块消退及稳定。

生活方式干预逆转斑块缺乏证据

尽管健康饮食等生活方式干预是预防和管理动脉粥样硬化性疾病危险因素的重要方法，但生活方式干预是否能消退或稳定冠脉斑块尚不明确。

饮食变化对冠脉斑块消退的具体益处尚未在大规模随机临床试验中得到证实。

文章指出，尽管血浆LDL-C水平最大限度地降低，但一些患者仍存在相当大的残余心血管风险。因此，有必要研究降低LDL-C之外的残余风险的治疗方法，以促进斑块稳定或消退。

残余风险的促成因素包括残余脂蛋白和心脏代谢因子。残余脂蛋白颗粒包括高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、甘油三酯和脂蛋白(a)。

研究残余风险，斑块负荷和形态是抓手

未来的研究应侧重于残余风险降低策略，可通过对斑块负荷和形态的有利影响来降低残余心血管风险。

文章指出，冠脉斑块负荷是动脉粥样硬化性心血管疾病的影像学标志物，与心血管事件的风险相关。

越来越多的影像学技术可以评估斑块分布和负荷以及识别高危斑块特征。

IVUS是评估冠脉斑块负荷的标准成像技术，通过动脉粥样硬化面积、总动脉粥样硬化体积和动脉粥样硬化体积百分比这些参数可以量化斑块的进展和消退情况。

新的影像学技术如光学相干断层扫描（OCT）和近红外光谱（NIRS）可更有效地评估斑块形态和特征。

与IVUS相比，OCT的分辨率更高，可以区分斑块形态（纤维斑块、钙化斑块或富含脂质的斑块并估计纤维帽厚度。但无法可靠评估动脉粥样硬化斑块体积。

NIRS可以评估斑块的脂质含量进而评估斑块成分变化，这是IVUS无法实现的。

冠脉CT血管造影可实现无创评估斑块负荷和成分，可准确判断不同亚型斑块。其他无创检测方法如PET和MRI在冠脉斑块评估方面尚未广泛应用。PET成像在斑块消退或稳定的常规评估中仍处于起步阶段。

李建军一篇文章则指出，由于他汀类药物的广泛应用，斑块侵蚀已替代斑块破裂成为ACS发生的最常见的病理生理学机制；OCT在诊断 ACS 患者侵蚀斑块上具有的重要价值。

[1]Sarraju A, Nissen SE. Atherosclerotic plaque stabilization and regression: a review of clinical evidence. Nat Rev Cardiol. 2024 Jan 4.

[2]李建军. 血脂异常与动脉粥样硬化关系的现代观念[J]. 中国循环杂志,2022,37(3):212-214. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2022.03.002.

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