国家医保局4月11日发布《2023年医疗保障事业发展统计快报》，从参保人员、医保基金收支情况、医保助力乡村振兴、异地就医直接结算等多个方面介绍2023年医保事业发展相关情况。

医保基金收支基本平衡

2023年1—12月份，基本医疗保险统筹基金（含生育保险）总收入2.7万亿元，总支出2.2万亿元，统筹基金当期结余5000亿元，统筹基金累计结余3.4万亿元。

基本医疗保险基金（含生育保险）总收入、总支出分别为33355.16亿元、28140.33亿元。

职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入22880.57亿元，其中统筹基金收入16636.07亿元。基金支出17717.80亿元，其中统筹基金支出11620.58亿元。职工基本医疗保险统筹基金（含生育保险）年末累计结存26405.89亿元。

城乡居民基本医疗保险基金收入10474.59亿元，支出10422.53亿元。

有关负责人介绍，职工和居民基本医保基金支出同比分别增长16.9%和12.4%，一方面，反映出医保进一步保障了参保群众的医保待遇享受和定点医药机构的基金支付。参保群众就医需求更有保障，2023年，全国门诊和住院结算82.47亿人次，同比增长27%。另一方面医疗保障范围进一步扩大，很多新药好药新技术相继纳入医保目录，仅2023年有126种药品新纳入医保目录，同时医疗保障服务更加便捷，年内跨省直接结算1.3亿人次，让群众更加便捷地享受到医保服务，减轻他们的经济负担和时间成本。

随着人口老龄化程度加深和职工在职退休比下降等，对医疗支出刚性增加会持续存在，比如，年医疗卫生机构就诊次数已经从2006年的44.6亿增长到2022年的84.16亿人次，卫生总费用从2006年9800多亿元，增加到2022年8.5万亿元，人均卫生费用也达到了6044元。这些变化既是人口结构变化带来的结果，也是经济社会的进步和物价水平提高带来的结果，需要医保部门持续深化支付方式改革，合理控制费用增速和住院率等，确保基金平稳运行。

价格改革和集采持续发展

常态化运行医疗服务价格动态调整机制，各省份均开展调价评估，28个省份开展调价工作，重点聚焦急诊、护理、抢救等技术劳务项目价格。2023年累计约谈企业23家，涉及30个价格异常品种，督促企业整改，剔除虚高价格空间40%以上，有力有效处置一批虚构成本、以缺逼涨、垄断控销等导致的价格异常问题。

会同有关部门积极推进第八批和第九批国家组织药品集采，覆盖80个品种；选取人工晶体、运动医学相关高值医用耗材开展第四批耗材集采。

2023年，全国通过省级医药集中采购平台网采订单总金额12793亿元，比2022年增加2178亿元。其中，西药（化学药品及生物制品）10224亿元；中成药2569亿元。在网采订单总金额中，医保目录内药品网采订单金额为11519亿元，占全部网采订单的90%，比2020年提高3.5个百分点，医保药品网采对挂网药品采购的规范带动作用持续增强。

医保药品目录扩容

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》收载西药和中成药共3088种，西药1698种，中成药1390种，另含中药饮片892种。自2018年国家医保局成立以来，连续6年开展医保药品目录动态调整，累计744种药品新增进入目录范围，其中2023年新增126种。2023年，协议期内346种谈判药报销2.4亿人次。

DRG和DIP付费模式覆盖广泛

2023年，全国有超9成统筹地区开展了按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费。25个省和新疆生产建设兵团已实现统筹地区全覆盖。在已经启动改革的统筹地区，按病组和病种分值付费医保基金支出占统筹地区内住院医保基金超过7成。2023年完成的2022年度清算数据显示，在101个国家试点城市中，医疗服务行为更加规范，参保人个人负担较2021年减少约215亿元。

发布会上，有关负责人强调，医保部门推行DRG/DIP支付方式改革的目的绝不是简单的“控费”，而是通过医保支付杠杆，引导医疗机构聚焦临床需求，采用适宜技术因病施治、合理诊疗，避免大处方、滥检查，更好保障参保人员权益。DRG/DIP的病种支付标准都是以历史费用数据为基础、运用大数据方法科学测算得出，并随社会经济发展、物价水平变动等适时提高，能够保证患者得到合理、必要的治疗。为了支持临床新技术应用、保障重病患者充分治疗，支付方式改革中还引入了符合条件的新药新技术可不纳入病种支付标准的“除外支付”规则，显著高于病种平均费用的高倍率病例“特例单议”规则，这些都可按实际发生的费用结算。

医保部门从未出台“单次住院不超过15天”等规定

国家医保部门从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定，对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”、以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院的情况，国家医保局坚决反对并欢迎群众向当地医保部门举报，将对相应医疗机构予以严肃处理。

撰文 | 梅斯医学

编辑 | Swagpp

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