HIV感染合并血栓性血小板减少性紫癜1例|出血|溶血性贫血|血小板减少性紫癜|血栓性

作者 | 樊红丽1，周奇文2

单位 | 云南省传染病医院：1.检验科，2.感染科

前言

血栓性血小板减少性紫癜(TTP)为一组微血管血栓出血综合征，主要临床特征包括微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状、发热和肾脏受累等[1]。导致其产生的主要原因为患者自身机体免疫功能出现异常紊乱，进而诱发机体产生自身血小板相关抗体，使血小板的生成出现障碍，或遭到过度破坏[2]。

艾滋病(AIDS)是由人类免疫缺陷病毒(HIV)引起的一类免疫缺陷病。HIV属于病毒科慢病毒属中的人类慢病毒组，是一种引起人体多系统疾病的反转录病毒，主要通过攻击人体免疫系统中最重要的CD4+辅助性T淋巴细胞，破坏人体免疫系统发挥致病作用。HIV/AIDS常会出现血小板减少、贫血等血液系统并发症，并且成为患者死亡的风险之一[3]。

HIV感染患者同时伴有不明原因血小板减少、贫血入院时，提示病情复杂，诊治过程中随时可能因各种血小板减少导致各脏器恶性出血等相关并发症引起死亡或残疾，诊治风险较高，预后差。本文报道1例HIV感染合并血栓性血小板减少性紫癜，后经快速诊断、规范治疗后痊愈的案例，旨在提高临床和检验工作者对HIV合并血栓性血小板减少性紫癜的警惕和认识。

案例经过

患者，女，25岁，于半月余前无明显诱因出现发热，为无规律性发热，体温最高38℃，伴畏寒、寒战、盗汗。起病后未系统诊治，后发热情况逐渐加重，于一周前出现活动后胸闷、乏力伴眼花、耳鸣，胸闷、乏力以上楼及爬坡时加重，休息后可减轻，且间断有头昏、头痛发作。

5天前于居住地行人工流产术，术后无阴道流血不止及腹痛。为进一步诊治于12月28日至外院住院治疗，行血常规检查提示：HGB 54.4g/L，PLT 13×109/L，LDH 1122U/L，给予输注2次血小板及一次悬浮红细胞治疗（具体不详）。

至12月31日复查血常规示：HGB 46g/L，PLT 9×109/L，提示贫血和血小板减少进一步明显。今因住院期间发现HIV抗体待复查，为进一步治疗到我院就诊收住院。

入院查体：36.6℃，R 22次/分，P 133次/分，BP 111/68mmHg，神志清楚，慢性病容，精神萎靡，贫血貌，一般情况欠佳。颜面对称，查体合作，对答切题，生活自理。四肢皮肤见新旧不一多发散在瘀斑、瘀点，无黄疸、皮疹、发绀，双侧瞳孔等大等圆，直径约3毫米，对光反射灵敏，余无特殊。

实验室检查：血常规检查：WBC 3.20×109/L，HGB 48g/L，PLT 4×109/L。血红蛋白和血小板检测结果触犯本实验室设定复检规则，进行涂片复检后发现外周血可见大量破碎红细胞约占5%，详见图1：

图1 外周血涂片见大量破碎红细胞（红色箭头所示）

红细胞渗透脆性试验+G6PD检测未见明显异常；骨髓细胞形态学检查：增生明显活跃骨髓象，红系比例增高，巨核系增生/血小板少见，请结合临床/建议做溶血性贫血相关检查；血红蛋白成分分析：未见明显异常；凝血功能检测：凝血四项APTT、PT、TT、FIB检测结果在正常范围内，D-D、FDP检测结果稍高。

血沉检测：明显升高；血生化检测：总胆红素35.2 umol/L、直接胆红素10.3 umol/L、间接胆红素24.9 umol/L、乳酸脱氢酶1132.00 U/L，心肌酶谱三项：肌红蛋白<21.00 ng/mL、超敏肌钙蛋白T 10.03 ng/L、脑利钠肽前体268.60 pg/mL；血液感染性疾病筛查：HIV抗体阳性，CD4+T淋巴细胞计数93个/ul；影像学检查：未见明显异常。

综合患者入院后相关检查和发热病史、临床表现等，目前患者已存在：微血管病性溶血性贫血、血小板减少和发热等血栓性血小板减少性紫癜3联征，同时有HIV感染和近期妊娠、人流等相关因素，以及皮肤、黏膜出血等，可明确诊断为血栓性血小板减少性紫癜。

治疗经过：患者AIDS并血栓性血小板减少性紫癜诊断明确，根据治疗指南推荐输注同型新鲜冰冻血浆800mL/天连续输注，同时加用甲泼尼龙琥珀酸钠200mg/天连续输注治疗。

结合患者病情加用奥美拉唑钠静滴防治糖皮质激素相关消化性溃疡发生、碳酸氢钠注射液10g/天碱化尿液避免血管内溶血对肾脏损害等辅助性治疗。并根据病情变化定期监测随访血常规、血生化和凝血功能协助动态评估血象变化。

治疗过程中输注同型血浆治疗10余天，总量近10升，同时以TDF/3TC/EFV方案进行抗逆转录病毒治疗（antiretroviral therapy，ART）1周。临床观察患者无明显药物毒副反应及新发症状体征出现，入院后骨髓培养监测10天回示均为阴性，排外存在细菌、真菌等感染可能。

监测患者血常规提示贫血和网织红细胞计数升高较前进一步改善，全血细胞计数RBC、HGB和RET%于治疗第20天恢复至正常水平，PLT计数于治疗第12天升至正常水平；血浆D-D和FDP分别于治疗第15天和第9天降至正常水平；血清IBIL和LDH分别于治疗第9天和第15天降至正常水平。

治疗过程中RBC（×1012/L）、WBC（×109/L）、HGB（g/L）、PLT（×109/L）、RET（%）、RDW（%）变化趋势详见图2~4；D-D（mg/L）、FDP（mg/L）、TBIL（umol/L）、DBIL（umol/L）、IBIL（umol/L）、LDH（U/L）变化趋势详见图5~7；

图2

图3

图4

图5

图6

图7

综合分析评估患者治疗有效，且药物依从性及耐受性好，无继续用药禁忌出现，病情和生命征稳定，予停输液办理带药出院。目前患者出院已3年，随访存活。

案例分析

针对血小板减少及贫血查因，是本病诊断的要点：

本病例以发热为首发症状，入院查体见四肢皮肤新旧不一多发散在瘀斑、瘀点。血常规检查显示全血细胞减少，网织红细胞检测增多；血涂片染色镜检显示：大量破碎红细胞约占5%；红细胞渗透脆性试验+G6PD检测及血红蛋白电泳检查未见明显异常；增生明显活跃骨髓象，红系比例增高，巨核系增生/血小板少见；血生化检查显示LDH明显增高，血清胆红素升高明显。

综合分析评估患者血栓性血小板减少性紫癜诊断明确，且积极输注同型血浆治疗10余天，总量近10升，同时以3TC/TDF/EFV方案ART 1周；予每天输注新鲜冰冻血浆600-800mL治疗，同时根据患者病情进行甲泼尼龙、奥美拉唑为口服维持和加用葡萄糖酸钙注射液静滴治疗，经1月3日-23日持续检测患者血常规、凝血及血生化结果显示治疗有效。24日患者无头昏、乏力及活动后胸闷，无发热、畏寒、无头痛、恶心、呕吐。慢性病容，轻度贫血貌，四肢皮肤散在多发性陈旧性瘀斑、瘀点已消退。患者诊断明确，治疗有效，病情和生命征平稳，予带药出院。

如何帮助临床诊断和治疗HIV感染合并特发性血小板减少性紫癜？

患者以逐渐加重发热及活动后胸闷为主要表现起病，且外院检查发现重度贫血和血小板减少危象，并经输血和血小板治疗后无好转。且HIV患者免疫力极低下，随时可能因各种机会性感染导致感染性休克死亡；现患者存在不明原因贫血、血小板减少危象。故及时发现病因并根据病因治疗非常重要。

入院后血常规检查发现全血细胞减少，网织红细胞检测增多并在外周血涂片染色镜检中发现破碎红细胞约占5%，结合目前患者有微血管病性溶血性贫血、血小板减少和发热等血栓性血小板减少性紫癜3联征，同时有HIV感染和近期妊娠、人流等相关因素，以及皮肤、黏膜出血等，故诊断临床可明确为血栓性血小板减少性紫癜。

该病治疗在诊断明确或高度怀疑时不论轻重都应加快开始积极治疗，首选为血浆置换，其次可选用新鲜冰冻血浆输注（20-40mL/kg.d)和药物（免疫抑制剂：甲泼尼龙200mg/d或地塞米松10-15mg/d，静脉输注3-5d后过渡至醋酸泼尼松片1mg/kg.d，病情缓解后减量直至停用。

该病病情复杂、治疗难度大，病死率高达80%，且我院无条件开展血浆置换治疗，导致治疗难度进一步增大。该患者按照特发性血栓性血小板减少性紫癜治疗指南推荐使用甲泼尼龙琥珀酸钠200mg/天静滴和持续输注同型新鲜冰冻血浆800mL/天治疗。检验科临床血液体液组在外周血涂片镜检发现大量破碎红细胞和临床医生进行积极沟通联系后，又由检验科血库组进行大量血浆输注的准备工作。在检验与临床的积极沟通和配合下，该患者得到了及时的诊断及治疗，最后治愈出院。

知识拓展

再生障碍性贫血

系多种病因引起的造血障碍，导致红骨髓总容量减少，代以脂肪髓，造血衰竭，以全血细胞减少为主要表现的一组综合征。各年龄组均可发病，但以青壮年多见；男性发病率略高于女性。一般表现为贫血、出血、感染、发热（高烧或低烧），并伴有走路乏力，头晕等症状。患者出现发热,贫血,无出血情况,此病不能排外,进一步行骨髓穿刺术明确诊断后排外。

原发免疫性血小板减少症

常见于年轻女性，起病隐匿，出血反复发作。皮肤瘀斑瘀点以下肢多见，可有鼻，牙龈粘膜出血，少数可有贫血及脾脏轻度肿大。骨髓巨核细胞增生并成熟障碍。该患者HIV抗体初筛待复查，血小板最低为9×109/L,病程中无明显出血表现，此病不能排外,进一步行骨髓穿刺术明确诊断后排外。

该病例以发热为首发症状，入院查体见四肢皮肤新旧不一多发散在瘀斑、瘀点。血常规检查显示全血细胞减少，网织红细胞检测增多，血涂片染色镜检显示：大量破碎红细胞约占5%，结合患者有微血管病性溶血性贫血、血小板减少和发热等血栓性血小板减少性紫癜3联征，同时有HIV感染和近期妊娠、人流等相关因素，以及皮肤、黏膜出血等，故诊断临床可明确为血栓性血小板减少性紫癜。因此，对于HIV患者发现贫血和血小板减少情况，外周血涂片观察到异常细胞具有诊断意义，同时结合患者临床症状可以诊断，这类患者疾病进展快，病情重，早期发现并针对性治疗非常重要。

治疗方面

治疗原则：本病病情凶险，病死率高。在诊断明确首选血浆置换治疗，其次可选用新鲜(冰冻)血浆输注和药物治疗。输注血小板应十分谨慎，仅在出现危及生命的严重出血时才考虑使用。

治疗方案：血浆置换疗法为首选治疗，采用新鲜血浆、新鲜冰冻血浆；血浆置换量推荐为每次2000 mL(或为40～60mmLkg)，每日1～2次，直至症状缓解、PLT及LDH恢复正常，以后可逐渐延长置换间隔。对暂时无条件行血浆置换治疗或遗传性TTP患者，可输注新鲜血浆或新鲜冰冻血浆，推荐剂量为20～40 mmLkg^-1·d^-1，注意液体量平衡。当严重肾功能衰竭时，可与血液透析联合应用。对继发性TTP患者血浆置换疗法常无效[1]。

总结与心得

血栓性血小板减少性紫癜(TTP）发病机制复杂，病情凶险，病死率高，预后不佳。临床表现中一般具有血小板减少性出血、微血管病性溶血性贫血和发热等表现，因处于不同病程阶段和临床医生对疾病认识情况，导致患者出现不同治疗结果。TTP缺乏可供参考明确诊断金标准，临床表现不具有特异性，易与HIV易发的机会性感染混淆，导致延误诊断。对于具有高危因素的患者，即使仅存在微血管病性溶血性贫血(血涂片上可见破碎红细胞)及血小板减少，TTP也应该被怀疑并给予经验治疗[4]。本例患者入院血常规检测即检出大量破碎红细胞，经与临床医生积极沟通配合后，及时诊断并治疗，取得了极好的疗效。

专家点评

张米主任技师云南省传染病医院检验科主任

血栓性血小板减少性紫癜( thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)为一组罕见的微血管血栓出血综合征，是一种严重的弥散性血栓性微血管病，以微血管病性溶血性贫血、血小板聚集消耗性减少，发热，以及微血栓形成造成器官损害（如肾功能不全、中枢神经系统受累神经精神症状等）为特征。TTP病程短，预后差，不及时治疗病死率高达80～90%[1]。本例患者本病例以发热为首发症状，后发现HIV抗体阳性，易与HIV易发的机会性感染混淆，导致延误诊断。本例患者入院血常规检测即检出大量破碎红细胞，经与临床医生积极沟通配合后，及时诊断并治疗，取得了极好的疗效。

因此，检验科在进行血常规检测时，对于贫血合并血小板减少的患者，我们及时进行血涂片观察并将观察到结果联系临床医生，可以为患者争取到宝贵的治疗时机，挽救患者的生命。

参考文献：

[1]血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国专家共识（2012年版）[J],中华血液学杂志，2012,33（11）：983-984.

[2]薛成军,罗效梅,杨坤,等.HIV感染/AIDS患者血小板减少和贫血发病机制及临床研究进展[J].检验医学与临床,2023,20(03):415-418.

[3]Blombery P,Scully M.Management of thrombotic thrombocytopenic purpura: current perspectives[J].J Blood Med,2014,5(5):15-23.

[4]中华医学会血液学分会血栓与止血学组.血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国指南（2022年版）[J]中华血液学杂志,2022,43(1):7-12.

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编辑：徐少卿审校：陈雪礼