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千万别漏诊误诊！
撰文 | 孙菱
钩虫寄生于人体小肠，引起钩虫病，在肠道线虫中的危害性最大，不但可损伤肠黏膜造成消化道功能紊乱，还可使人体长期慢性失血，重度感染者可导致严重贫血。
近年来，由于我国人群平均钩虫感染率下降，以及实验室虫卵检出率不高等原因[1]，临床医生有时会忽略掉一些常见的寄生虫病。
本文回顾分析我院一例钩虫病致中度贫血的临床资料，从临床医生、实验室检查以及内镜检查各方面寻找其漏诊原因，加深各位同仁对钩虫病的认识，以提高钩虫病的诊治水平。
案例经过
患者女，68岁，因“反复心累头昏3年，加重1月”入院。主要表现：患者于入院3年前无明显诱因出现心累气促、头昏、全身乏力等临床症状，自诉解可疑黑便数次，无呕血及咖啡色样液体，无黄疸，厌油，腹痛、腹泻，反酸、嗳气，无皮肤粘膜、淤斑淤点，无牙龈出血、鼻出血，病后曾反复于当地医院治疗，当地诊断为消化道出血、重度贫血，但一直未明确贫血原因。患者及家属欲进一步寻找贫血原因遂来我院，门诊以“上消化道出血”收入院治疗。
查体
T 36.7℃、P 77次/分、R 18次/分、BP 145/82mmHg，神志清楚、精神欠佳，结膜及口唇苍白，余无特殊。
入院检查
大便常规：隐血 阳性、虫卵 阴性；血常规+CRP：白细胞6.95×109/L、红细胞2.44×1012/L、血红蛋白浓度61g/L、嗜酸细胞绝对值0、血小板156×109/L、C-反应蛋白9.21mg/L。贫血三项：血清铁蛋白9.8ng/ml；直接抗人球蛋白试验 阴性；甲状腺功能：游离T3 2.78pmol/L；自身抗体谱：PM-Scl＋，输血前检查、尿常规、凝血、肾功、电解质无明显异常。
全腹增强CT示：1. 肝脏比例失调，肝硬化可能，左肝内胆管扩张，第V肝段囊肿；2. 门脉增粗：右肾小囊肿；腹主动脉及双侧髂总动脉管壁钙化斑；3. 扫及心影大。
初步诊断
贫血待诊。予以右旋糖酐铁片补充造血原料，输注红细胞悬液2U纠正贫血。
后进一步完善胃肠镜检查，胃镜提示：“慢性非菱缩性胃炎（窦、体），胃体糜烂灶？”。胃体后壁病理检查：黏膜中度慢性炎。肠镜提示：“直肠息肉，直肠炎，回肠末端－回盲部寄生虫症。”肠镜活检钳取出虫体，在光学显微镜下鉴定，确认为钩虫。遂修正诊断为：1. 钩虫病、2. 缺铁性贫血（中度）。
电子结肠镜示：进镜回肠末端约10cm，见回肠末端及回盲部数条寄生虫
明确诊断后予以阿苯达唑片驱虫治疗，嘱患者400mg每晚顿服，连服3天，对症治疗同前。复查血常规：白细胞3.8×109/L、红细胞2.77×1012/L、血红蛋白浓度75g/L、血小板131×109/L，病情好转，患者要求出院。嘱其出院后继续口服右旋糖酐铁，院外每年定期驱虫，复查血常规、大便常规及胃肠镜。
案例分析
由于寄生虫感染引起的贫血较为隐匿，临床表现无特异性，加之近几年我国人群的平均钩虫感染率下降，使一些常见的寄生虫病被漏诊、误诊。
另外，从医务工作者自身来寻找误诊及漏诊的原因，主要有以下几点：临床医生在询问病史过程中忽略了患者赤脚下田劳作史；对于寄生虫病认识不足、重视程度不高；对于消化道出血的患者一般会首先考虑到消化道溃疡、食管胃底静脉曲张以及肿瘤等，临床思维不够严谨，易忽略钩虫致消化道出血的可能。
粪便寄生虫检测是一种简单、廉价而有效的确诊试验，但由于大便常规费时费力且每天标本量巨大，检验人员没有过多的时间停留在每一份标本上，镜检一般采用最省时的直接涂片法，然而轻度感染时，用直接涂片法检查易被漏诊[2]。另外，还有一些检验人员对寄生虫形态认识不足，缺乏在镜下独立识别寄生虫的实践经验，造成漏诊。不合格标本也可造成此情况，如标本量过少、标本污染等。
随着内镜技术的发展，钩虫病的内镜检出率逐年增加，胃肠镜检查成为诊断钩虫病最直接、有效的方法，但仍然受到多方面的影响，如患者的肠道准备情况、内镜检查者对本病的认识和内镜下的操作经验等。
总结
综上，对于不明原因的IDA，特别是血常规提示嗜酸性粒细胞增高（正常范围也不能忽视，如本例钩虫感染患者嗜酸性粒细胞并不高），处于钩虫感染流行区，有赤手赤脚下田劳作史，接触土壤后数分钟至一小时后足趾、手指间皮肤、足背部及其他暴露的皮肤处出现充血斑点或丘疹，有烧灼感、奇痒难忍时，应高度警惕钩虫感染可能性，反复多次留取粪便送检，对于高度怀疑者可在检测申请上标注让检验人员重点查虫卵或电话与检验科沟通。
检验人员需在镜下仔细寻找虫卵，寄生虫卵检查应涂厚片，低倍镜检尽量覆盖全片，且避免重复，高倍镜检最低每片观察10个视野，最好采用饱和盐水浮聚法检查，以提高检出率[3]。
现胃肠镜技术已逐步成熟，成为诊断肠道钩虫感染的新手段，胃肠镜检查直接、可靠，在钩虫致消化道出血的诊断上有较高价值。对于虫卵阴性的患者，胃肠镜检查是发现钩虫感染的最后一道防线，内镜检查者应展开皱襞耐心仔细观察，必要时可行胶囊内镜检查以进一步提高诊断率。
参考文献：
[1] Jalihal U，Avinash B，Satyaprakash BS.Hookworm infestation in South India⁃⁃are we moving away fcicroscope?［J］.Indian J Gastroenterol，2013，32（1）：62⁃63.
[2] Glinz D，Silue KD，Knopp S，et al.Comparing diagnostic accura⁃cy of Kato⁃Katz，Koga agar plate，ether⁃concentration，and FLO⁃TAC for Schistosoma mansoni and soil⁃transmitted helminthes［J］. PLoS Negl Trop Dis，2010，4（7）：e754.
[3] 丁华君． 钩虫病 22 例误诊分析［J］． 中国社区医师: 医学专业，2012，14( 1) : 300.
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本文来源丨检验医学网
责任编辑丨舒豪
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