中年患者餐后血糖高，运动后血糖低，如何制定两全其美的降糖方案？|2型糖尿病|低血糖|全国高血压日|胰岛素|阿卡波|降糖

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面对形形色色、病情迥异的患者，个体化治疗实乃硬道理。

案例资料

患者，男，42岁。

主诉：多尿口干多饮7年余，右足底疼痛不适2年余。

现病史：患者7年余前无明显诱因下出现多尿、口干、多饮，饮水量较前增多，每天饮水约3-4L，尿量较前增多，具体不详，夜尿2-3次/晚，无明显多食及体重下降，自诉当时无心慌心悸，无多食善饥，无视物模糊，无肢体麻木，无间歇性跛行，无头晕头痛，无盗汗手抖，无腹泻与便秘交替等不适。至当地医院就诊，发现血糖升高，当时具体血糖数值不详，诊断为“糖尿病”，开始规律使用“赖脯胰岛素25早12-14U、晚10-12U+阿卡波糖0.1g每日3次（TID）口服”控制血糖，平素未监测血糖，血糖控制情况不详。

2年前开始患者无明显诱因下出现行走多时感右足底疼痛不适，呈针刺样疼痛，无蚁爬感，无四肢活动障碍；偶有感视物模糊，无复视；运动多时易出现低血糖症状，以晚餐后运动时为多，表现为心慌，偶有心悸发作，伴有出汗，自行进食后可好转。

现无明显口干、多饮、多尿，无明显体重下降，无头晕头痛，无恶心呕吐，无腹泻便秘交替，无四肢麻木，无下肢水肿，近期自测空腹血糖在7-8mmol/L，餐后血糖>10mmol/L。患者感血糖控制不理想，为求进一步治疗，来我院，门诊拟“2型糖尿病伴血糖控制不佳”收住入院。

患者神志清，精神可，食欲可，睡眠欠佳，大小便无殊。近期体重无明显改变。

既往史：患者平素健康状况良好。否认“心脑血管、肺肝肾内分泌系统”重要疾病史，否认“肝炎、肺结核”等慢性传染性疾病史。否认重大手术外伤史。否认输血及血制品史。否认中毒史。预防接种史按计划进行；否认药物成瘾史。

个人史：从事工人工作。否认疫区居留史，否认疫水、疫源接触史。否认冶游史，否认毒物、粉尘、放射性物质接触史。宗教信仰：无。婚姻家庭和睦。否认饮酒史。有抽烟史10余年，平均每日吸烟10-20支，已戒烟1年。

家族史：父亲患病，有高血压病史；母亲患病，有高血压病史；一妹妹有血糖异常病史，家族中有类似疾病患者。两系三代亲属中无“肝炎、结核”等传染性疾病史，无其他遗传性疾病及有遗传性倾向的疾病。

体格检查：

实验室检查：

影像学检查：

诊断：

1、2型糖尿病伴并发症

糖尿病性周围血管病变

2、脑缺血灶

3、冠状动脉粥样硬化性心脏病

4、肝钙化灶

5、前列腺钙化灶

治疗经过：入院后给予胰岛素泵强化降糖并加用恩格列净10mg联合治疗。3天后停用胰岛素泵，改用德谷门冬双胰岛素12U早餐前+恩格列净10mg每日1次（QD）+阿卡波糖0.1g晚餐口服。

降糖方案调整及血糖监测结果（mmol/L）

出院降糖方案：德谷门冬双胰岛素12U早餐前+恩格列净10mg QD+阿卡波糖0.1g晚餐。

医生分享

陈晓君医生

该患者为中年男性，糖尿病病程7年，胰岛功能差，已伴有周围血管及中枢血管病变。既往使用预混胰岛素每日2次联合口服降糖药物降糖治疗，但血糖控制欠佳且血糖波动大，反复出现运动后低血糖反应。

《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（2021年版）》[1]指出，对于每日2次预混胰岛素治疗，经过充分的剂量调整3个月以上，血糖控制不佳（HbA1c≥7.0%）或反复发生低血糖者，推荐应用短期胰岛素强化治疗改善血糖控制以利于后续管理。该患者晚餐后反复出现低血糖，且因工作原因不愿增加每日注射次数，故而入院后治疗团队首先启动胰岛素泵短期强化降糖，以解除高糖毒性。

强化治疗3天后，患者血糖水平初步下降，可考虑转换到简便易行的院外治疗方案。临床上最常用的治疗模式是“先强化、后简化”，根据患者对强化治疗后的结局进行预判，同时考虑患者的年龄、病程、血糖特点、胰岛功能、糖尿病并发症和伴发疾病等情况选择后续治疗方案[1]。

作为全球首个可溶性双胰岛素制剂，德谷门冬双胰岛素含70%德谷胰岛素和30%门冬胰岛素，两种组分在制剂中独立存在、互不干扰，皮下注射后可各自发挥作用。每日1次或2次注射，兼顾空腹及餐后血糖控制，同时使用时间灵活，随主餐注射即可。与预混胰岛素相比，德谷门冬双胰岛素可更好地模拟生理性胰岛素分泌，减少肩效应[2]，低血糖风险更低，使用更安全。

因此，在经过短期胰岛素泵强化降糖解除高糖毒性后，治疗团队为患者选择德谷门冬双胰岛素早餐前皮下注射+阿卡波糖晚餐口服的后续治疗方案，以减少运动后低血糖的发生。此外，考虑到患者合并冠状动脉粥样硬化性心脏病，故加用具有心血管获益的钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）恩格列净10mg QD联合治疗。

该治疗方案简便易行，胰岛素注射时间灵活，适合中年人群的工作需求，有助于提高患者治疗依从性。患者治疗第7天，空腹血糖降至6.2mmol/L，餐后血糖在7-8mmol/L，实现血糖全面达标。

点评专家分享

Q1：临床实践中，哪些患者可考虑进行短期胰岛素强化治疗？

胡朝晖医生

短期胰岛素强化治疗通过快速解除高糖毒性，发挥促进β细胞功能恢复并改善靶器官胰岛素敏感性的作用，不同病程的2型糖尿病患者均可从短期胰岛素强化治疗中获益。临床上，短期胰岛素强化治疗的适用人群包括 [1] ：

1.新诊断的2型糖尿病患者当HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L，或伴有明显高血糖症状时可采用短期胰岛素强化治疗。

2.正在接受降糖药物治疗持续3个月以上，出现血糖明显升高、血糖波动较大或出现高血糖症状甚至酮症的2型糖尿病患者，可进行短期胰岛素强化治疗。具体包括：

（1）应用≥2种口服降糖药最大耐受剂量联合治疗3个月以上HbA1c≥9.0%者；

（2）已经使用基础胰岛素联合口服降糖药和（或）GLP-1RA规范治疗3个月以上、HbA1c仍未达标的患者，或每日2次预混胰岛素治疗，经过充分的剂量调整3个月以上，血糖控制不佳（HbA1c≥7.0%）或反复发生低血糖者。

Q2：本例患者入院后，首先给予短期胰岛素强化治疗，撤泵后，转换为德谷门冬双胰岛素是出于何种考虑？

胡朝晖医生

该患者经胰岛素泵治疗3天后，血糖初步下降，高糖毒性解除，下一步需转换为适合患者院外长期执行的方案。该患者糖尿病病程7年，既往使用预混胰岛素血糖控制不佳且频繁出现低血糖，已出现周围血管、中枢血管病变、冠心病；同时考虑到患者正值中年，应尽量每日注射次数，不影响日常工作和生活。因此，降糖方案必须兼顾有效性、安全性和简便性。选择德谷门冬双胰岛素也是出于上述几点考虑：

（1）在有效性方面，中国III期注册研究显示[2]，在既往使用预混/基础胰岛素血糖控制不佳的2型糖尿病患者中，德谷门冬双胰岛素组较预混胰岛素组空腹血糖控制更优、HbA1c安全达标率更高。

（2）在安全性方面，德谷门冬双胰岛素可避免预混胰岛素带来的肩效应（即预混胰岛素的中效成分与餐时成分产生的效应叠加），更好地模拟生理胰岛素分泌，低血糖风险更低。对于该患者而言，或许可规避晚上运动后低血糖事件的发生。

（3）在简便性方面，德谷门冬双胰岛素是澄清透明的溶液，使用前无需混匀，随主餐给药即可，对日常工作影响较小，有助于提高患者治疗依从性。

Q3：由胰岛素泵转换为德谷门冬双胰岛素时，应如何实施治疗方案？

胡朝晖医生

《德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见》 [2] 指出，持续皮下胰岛素输注转换为每日2次的德谷门冬双胰岛素，早餐前注射剂量=持续皮下胰岛素输注早餐前剂量+（6:00-18:00的基础率）+持续皮下胰岛素输注午餐前剂量；晚餐前剂量=持续皮下胰岛素输注晚餐前剂量+（18:00-6:00的基础率）。

但本着个体化治疗的原则，考虑到本患者曾反复出现晚上运动后低血糖，因此德谷门冬双胰岛素仅在早餐前注射12U，同时使用口服降糖药阿卡波糖控制晚餐后血糖，以此覆盖全天血糖控制。后续结果显示患者确实未再发生低血糖，且餐后血糖也控制良好，达到满意的治疗效果。

专家简介

陈晓君