上海鸿鑫印包装材料有限公司“3·1”机械伤害一般事故调查报告
金山区人民政府关于同意《上海鸿鑫印包装材料有限公司“3·1”机械伤害一般事故调查报告》的批复
区应急管理局：
《区应急管理局关于上海鸿鑫印包装材料有限公司“3·1”机械伤害一般事故调查处理情况的请示》（金应急〔2024〕21号）收悉。经研究，同意事故调查组《上海鸿鑫印包装材料有限公司“3·1”机械伤害一般事故调查报告》，请有关部门抓紧落实后续工作。
特此批复。
上海市金山区人民政府
2024年4月30日
上海鸿鑫印包装材料有限公司“3·1”机械伤害一般事故调查报告
2024年3月1日7时30分许，位于金山区亭林镇林盛路110号2栋2楼上海鸿鑫印包装材料有限公司生产车间全自动粘箱机处，发生一起机械伤害事故，致一人重伤。
经调查认定，上海鸿鑫印包装材料有限公司“3·1”机械伤害一般事故是一起生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
上海鸿鑫印包装材料有限公司（以下简称鸿鑫印公司），统一社会信用代码：91310120MA1Jxxxxxx，法定代表人：邓某。
（二）涉事厂房租赁情况
1.涉事金山区亭林镇林盛路110号2栋厂房产权为上海美恒科技有限公司所有。2020年4月20日，上海美恒科技有限公司与上海庄泰包装材料有限公司签订《厂房租赁合同》，约定将上海市金山区亭林镇林盛路110号第二栋租赁给庄泰公司作为厂房及办公使用，租赁期限自2020年5月25日至2025年5月24日。
2.2021年7月14日，上海庄泰包装材料有限公司与鸿鑫印公司签订《厂房租赁合同》和《厂房租赁安全协议书》，约定将上海市金山区亭林镇林盛路110号第二栋2楼部分租赁给鸿鑫印公司用于生产经营活动，租赁期限自2021年7月5日至2025年5月24日。
（三）涉事设备概况
涉事设备为一台2800型全自动粘箱机（以下简称粘箱机），生产厂家为东光县东人包装机械科技有限公司，出厂日期为20xx年x月，出厂编号为20xxxxxxx，电机功率为12KW。该设备系鸿鑫印公司于2022年向东光县东人包装机械科技有限公司定做制造，设备金额为X万元整。
涉事粘箱机由供纸部、涂胶折叠部和计数堆叠部三个部分组成，其中涂胶折叠部包括涂胶部分、折叠部分和传送带，纸箱通过涂胶折叠部传送至计数堆叠部。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过
2024年3月1日7时30分许，鸿鑫印公司普工林某某、刘某某二人开始上班，林某某负责操作粘箱机，开启机器后便去涂胶折叠部的传送带处清理前一天剩下的纸箱，刘某某负责在粘箱机北侧打包纸箱。林某某将身体探向传送带拿纸箱时，脖子上的围巾不慎被传送带辊轴卷住，围巾收紧勒住林某某脖子，林某某便大喊“快按急停”。刘某某听到后立刻伸手按下急停按钮，看到林某某脖子被围巾勒住，嘴中流有口水，左脸挤在传送带上，脸颊下半部位及右耳逐渐变紫，呼之不应。
（二）事故救援情况
事故发生后，现场工人用剪刀将围巾剪开并拨打“120”。事故发生至救援结束用时约6分钟。救护车到场后将林某某送至上海市金山区亭林医院抢救，后当天转院至上海市第一人民医院南院抢救。经抢救后转入重症监护室观察，后转入普通病房。2024年3月13日转院至上海赫尔森康复医院治疗。
三、事故造成的人员受伤情况及直接经济损失
（一）伤者情况
伤者，林某某，女，46岁，19xx年xx月xx日出生，身份证号码：51062319xxxxxxxxxx，户籍地址：四川省中江县仓山镇xxxxxx，鸿鑫印公司员工。
（二）直接经济损失
截至2024年4月10日，已产生医疗费用约X万元，尚未进行事故赔偿。
四、现场勘查及有关调查情况
（一）现场勘查情况
1.现场位于金山区亭林镇林盛路110号2栋2楼车间西侧一全自动粘箱机处，周围堆有大量纸箱。
2.涉事全自动粘箱机呈东西向摆放，由东向西分为三个部分，分别为供纸部、涂胶折叠部和计数堆叠部。机身贴有“乐成精工 新型全自动粘箱机 销售服务热线：137xxxxxxxx”，未见全自动粘箱机铭牌。
3.事发点位于全自动粘箱机西侧涂胶折叠部的纸箱传送带第一根辊轴处，现场未见血迹。事发点距全自动粘箱机南侧边缘长为46厘米，事发点传送带平台距地面高为94厘米。
4.涉事全自动粘箱机西侧涂胶折叠部见一手持遥控器、按钮板及急停按钮，按钮板上为“压合”“出纸”“点动”三个按键；中部位置见一控制操作台和折叠单元；东侧供纸部机身上贴有《车间安全操作规则》《粘箱机操作规程》，并有多个操作按钮。
5.执法人员现场调取涉事草绿色围巾，围巾长1.3米，宽75厘米，中间撕裂处为救援时剪刀所剪。
6.涉事全自动粘箱机车间未见监控探头。
7.附事故现场照片11张。
（二）伤势鉴定情况
依据上海市第一人民医院南院的出院小结，事故造成林某某窒息伴意识障碍，神志深昏迷，呼吸心跳骤停心肺复苏后缺氧缺血性脑病。依据《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995），本起事故造成1人重伤。
（三）其他调查情况
1.查见涉事粘箱机机身上贴有《粘箱机安全操作规程》《车间安全操作规则》，其中《粘箱机安全操作规程》中未明确传送带上有异物时的操作方法。经查，按照操作粘箱机的惯例，作业人员是不被允许将身体探入运行中的传送带，如确实需要作业人员整理粘箱机传送带上产品或垃圾时，常规操作是需停机状态下或按下点动按钮后再开始整理。
2.涉事粘箱机传送带平台距地面高为94厘米，林某某因身高限制，在清理传送带上异物时只能将身体探入粘箱机传送带。
3.《车间安全操作规则》中明确有着装要求，要求在机械传动部位工作时，服装必须做到“三紧”，即上衣、袖口、裤脚均应扎紧。
4.查见鸿鑫印公司的员工安全教育培训记录，但均未涉及《粘箱机安全操作规程》《车间安全操作规则》等相关内容。
五、事故发生的原因
（一）直接原因
林某某，鸿鑫印公司员工，安全意识淡薄，违反《车间安全操作规则》，佩戴围巾操作粘箱机时，围巾不慎被卷入传送带辊轴，致使围巾勒住脖子，从而引发事故。
（二）间接原因
鸿鑫印公司，安全生产主体责任落实不到位。一是《粘箱机安全操作规程》不完善；二是未有效督促员工遵守《车间安全操作规则》；三是安全巡查不到位，未能及时发现和制止作业人员的不安全行为；四是未有效落实安全教育培训工作，作业人员缺乏操作粘箱机的安全知识和自我保护意识。
六、事故责任认定及处理建议
（一）事故责任人认定及处理建议
林某某，鸿鑫印公司员工，安全意识淡薄，违反《车间安全操作规则》，佩戴围巾操作粘箱机时，围巾不慎被卷入传送带辊轴，致使围巾勒住脖子。对事故发生负有直接责任，建议鸿鑫印公司按照公司内部规定予以处理，处理结果书面报金山区应急管理局备案。
（二）事故责任单位认定及处理建议
鸿鑫印公司，安全生产主体责任落实不到位。一是《粘箱机安全操作规程》不完善；二是未有效督促员工遵守《车间安全操作规则》；三是安全巡查不到位，未能及时发现和制止作业人员的不安全行为；四是未有效落实安全教育培训工作，作业人员缺乏操作粘箱机的安全知识和自我保护意识。对事故发生负有责任，建议金山区应急管理局依法对其作出行政处罚。
七、事故防范和整改措施
（一）鸿鑫印公司
要认真吸取事故教训，进一步加强安全生产工作，切实落实安全生产主体责任。一是要建立健全安全生产规章制度，完善设施设备安全操作规程内容；二是要督促员工遵守《车间安全操作规则》，确保员工操作机械传动设备时着装规范；三是要强化作业现场安全巡查工作，加强对作业现场日常隐患排查工作，及时发现和制止作业人员的不安全行为；四是要加强安全生产教育培训工作，切实提升作业人员安全意识。
（二）属地部门
建议亭林镇人民政府进一步加强督导检查工作，全面落实“一案一警示、即时受教育”专项警示教育活动各项措施，全面排查整治类似问题隐患，预防和减少类似事故发生。
上海鸿鑫印包装材料有限公司“3·1”机械伤害一般事故调查组
2024年5月6日
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