小肠，名小志不小
小肠之“小”是相对于大肠（结肠）管腔直径之“大”而言，但是成人的小肠上接幽门、下连回盲瓣，总长度可达5-7m，其内表面积竟有约200㎡，想不到我们的小小躯体内还有这么个大“house”吧。小肠是我们人体消化和吸收的主要场所，对机体的营养和能量代谢起着至关重要的作用，同时还具有部分内分泌和免疫防御的功能，是名副其实的人体第一“长”器官。但是小肠在腹腔内位置游离，走向迂回重叠，这样远离口腔和肛门的“迷之尴尬”部位，造成了长期以来缺乏有效的检查及治疗手段，这条我们人体的“生命之河”一直被视为消化道的“暗黑之地”。
在过去，对小肠的检查主要采用的是影像学的方法，如全消化道钡餐、核素扫描、CT、MRI等，但由于影像学的图片不够直观，犹如盲人摸象，且与我们肉眼观察的习惯和思维模式存在差异，诊断的准确性较低，难以满足临床需求。与上消化道及结直肠疾病基础和临床研究的突飞猛进相比，小肠疾病由于检查技术的限制，很长一段时间并没有突破性的进展，我们对其知之甚少，小肠仿佛神一般的存在，但这也极大地激发起了广大消化内镜专家探索小肠这块“处女地”的热情。
技术的突破，照亮小肠的“黑暗之河”
早在1977年，日本学者就开始应用探条式小肠镜对小肠进行检查，并不断对检查方法进行完善和改进。2001年，胶囊内镜的问世，终结了消化道盲区的时代，使小肠疾病的诊断问题得到了极大改善，但因其不能对病变部位活检和治疗，因此只能作为单纯的诊断工具。几乎在同时期，即2001年日本自治医科大学的山本博德教授发明了双气囊小肠镜（DBE），并于2003年在全球同步上市。相较于胶囊内镜，双气囊小肠镜可实现内镜下实时观察小肠以及直接活检和治疗，这一几代消化内镜人的夙愿终得所偿。双气囊小肠镜无疑带来了小肠疾病管理的“一场革命”，并在世界各地迅速广泛地传播开来。2007年，单气囊小肠镜（SBE）研发成功，其原理与双气囊相同，但在小肠镜尖端没有气囊。单气囊小肠镜作为双气囊小肠镜的简化形式，同样兼具诊断和治疗小肠疾病的功能。气囊辅助式小肠镜的发明，终于使我们可以“自由”穿梭并照亮这绵延弯曲的“黑暗之河”了！
“高富帅”的小肠镜家族
目前临床使用的DBE（Fujinon公司）包括一个工作长度为200cm高分辨率内镜和一个长145cm、外径为12.2mm或13.2mm的活动外套管。前者包括外径和工作钳道分别为8.5mm和2.2mm（EN-450P5）的细镜以及外径和工作钳道分别为9.4mm和2.8mm（EN-450T5）的粗镜；乳胶气囊分别附于内镜和外套管的末端，可通过压力控制泵进行充放气。SBE（Olympus公司）技术参数与DBE类似（SIF-Q240、SIF-Q260），只不过省去了内镜末端的气囊。相比于普通胃镜和结肠镜，小肠镜本身的长度已经是“鹤立鸡群”了，再加上长约1米5的外套管，简直就是内镜家族当中妥妥的“高富帅”。
双气囊小肠镜
单气囊小肠镜
软硬兼施，深入小肠的“大神探”
俗话说，打铁还需自身硬，可对于小肠镜来说，光“硬”还不行，得能屈能伸，才能抵达小肠深处探幽揽胜。那么小肠镜到底是如何做到“软硬兼施”的呢？原来小肠镜由于长度太长，本身比较柔软，操作起来不是很方便，但在使用外套管后，可以在一定程度上增加小肠镜的硬度，有利于进镜。就像过去我们系裤子的松紧带，松紧带较软，很难穿过去，但是如果用一根别针帮忙，就可以很轻松地把松紧带送进去了。当气囊充气时，内镜和外套管可以与肠壁保持相对固定，不易滑动。缓慢拉直内镜和外套管，就可以将肠管短缩并往内镜上套叠。这就好比，我们将长袖的袖管往胳膊上撸一样，袖管和手臂的相对运动，很像我们小肠镜的进境方式。通过气囊地重复交替充放气、推进外套管和向后牵拉缩短肠管这一系列的操作，一般情况下，经口进境可抵达回肠中下段，部分可达末端回肠，经肛门进境可达空肠中下段，这个检查深度是普通胃肠镜无法到达的。经口和经肛门分别进镜，就可以使有效长度仅2米的内镜完成5-7米的整个小肠全面、彻底、无盲区的检查。小肠镜这个“大神探”就像卷福（福尔摩斯）一样，不放过任何蛛丝马迹，让隐匿的小肠病灶无处遁形。
小肠镜检查的适应症与禁忌症
那么问题来了，既然小肠镜这么神，是不是我们都可以来体验下这件“神器”呢？小肠疾病虽然相较胃和结直肠疾病少见，但如前所述，其诊断和治疗的难度相当大，虽然气囊辅助式小肠镜的出现使我们可以完成全小肠的检查，但整个操作过程依然十分费时费力，单侧操作时间平均在40-60分钟，如需完成对接或内镜下治疗则时间更长。因此为使受检者能更好的耐受检查，一般需要在静脉麻醉，同时行气管插管及心电监护，由专业的麻醉医师全程监护的情况下完成操作。而且并非所有患者都能完成全小肠的检查，目前双气囊小肠镜的全小肠检查完成率只有44%左右。正因受此诸多限制，全球目前没有一项指南推荐将小肠镜作为小肠疾病的筛查手段，而是在对患者进行充分评估后，决定是否采用小肠镜检查。
为此中华医学会消化内镜学分会提出了双气囊小肠镜的如下适应症：原因不明的消化道（小肠）出血及缺铁性贫血；疑小肠肿瘤或增殖性病变；疑小肠克罗恩病；不明原因小肠梗阻；不明原因腹泻或蛋白丢失；小肠内异物；外科肠道手术后异常情况（如出血、梗阻等）；已确诊的小肠病变治疗后复查；相关检查提示小肠存在器质性病变可能者。
有了适合者，当然也会有禁忌者，例如：严重心肺功能异常者；有高度麻醉风险者；无法耐受或配合内镜检查者；相关实验室检查明显异常，在指标纠正前（如重度贫血、血浆白蛋白严重低下者）；完全性小肠梗阻无法完成肠道准备者；多次腹部手术者；低龄儿童；孕妇；其他高风险状态或病变者（如中度以上食管胃底静脉曲张、大量腹水等）。
小肠镜的临床应用：从诊断到治疗
如今，气囊辅助式小肠镜的临床应用已经走过了单纯诊断的阶段，近年来随着气囊辅助式小肠镜相关器械的发展应用，已进入了诊治兼具时期。啥意思？就是说小肠镜不光能像侦探一样发现罪犯，还有惩戒功能。目前临床开展的治疗包括小肠异物取出术、小肠息肉内镜下切除术、小肠出血内镜下止血术、小肠狭窄的内镜下扩张术、小肠支架放置术、特殊解剖状态下的内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)、辅助穿孔修补等。这类微创手术的发展，结束了以往一些小肠病变必须开腹手术的历史，既减少患者的痛苦又减少医疗费用的支出。
小肠镜诊断小肠克罗恩病
小肠镜诊断小肠出血
小肠镜下止血
上海仁济医院消化科的小肠镜诊治技术
如前所述，我国在2003年与世界其他国家同时期引进双气囊小肠镜并应用于临床。目前我国小肠镜的临床诊治技术已处于国际先进水平。2002年5月，笔者所在的上海仁济医院消化科戈之铮教授在我国率先开展了胶囊内镜诊断新技术后，又在国内较早开展双气囊及单气囊小肠镜的诊治技术，在小肠疾病的诊治方面做了大量工作，系统比较了各种检查手段的诊断价值，积累了大量的病例资料和心得体会，已形成了我科小肠疾病及不明原因消化道出血诊断的临床特色，取得了良好的社会评价与反响。笔者亦有幸在戈之铮教授的指导下，系统学习小肠镜的相关理论与临床知识，同时师从世界单人操作单气囊小肠镜大师大塚和朗教授，学习单人操作单气囊小肠镜镜下诊断与治疗各种小肠疾病。期待与国内同行一道，在小肠疾病的诊疗以及小肠镜的临床应用发展方面，积极创新、不断探索！
小肠镜的发展，不仅照亮了消化道的“最后一公里”，更为小肠疾病的诊断和治疗带来了革命性的变革。随着技术的不断进步和临床应用的深入，我们有理由相信，小肠镜将为更多患者带来健康和希望。
作者：上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科 龚帅
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