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“潜伏的杀手”——糖尿病慢性并发症！
我国是全球糖尿病患者数量最多的国家，庞大的患病人数背后隐藏着“致命杀手”——糖尿病并发症，一旦并发症控制效果不理想，存在较高致残率和致死率，给患者及其家属造成较大负面影响。如何做好糖尿病并发症的防控工作，是目前该领域难点和重点研究内容。
基于此，医学界特邀连云港市第一人民医院王国凤教授为我们讲解2型糖尿病（T2DM）慢性并发症的防治策略。
累及多器官，糖尿病并发症危害重重
糖尿病是由于胰岛素分泌缺陷引起的以血糖升高为特征的代谢病，其慢性并发症大致可分为大血管病变和微血管病变两大类：
大血管病变以动脉粥样硬化为基本病理改变，可以导致心脑血管及下肢动脉硬化狭窄甚至闭塞，最终导致心肌梗死、脑梗死以及下肢缺血等，是糖尿病患者致死致残的重要原因。
微血管病变是糖尿病的特异并发症，其病理变化主要是毛细血管基底膜增厚，累及肾脏会导致糖尿病肾病，累及视网膜可导致糖尿病眼病，累及周围神经会出现四肢远端麻木、瘙痒等感觉异常的糖尿病周围神经病变。
王国凤教授点评：“可怕的不是糖尿病本身，而是它带来的各种并发症。其中慢性并发症就像‘长期潜伏的杀手’，早期症状可能并不明显，但可累及心、脑、肾、神经系统、眼睛、足等多个重要器官，严重者威胁生命，给患者造成极大的身心和经济负担。”
早识别，早预防，减少并发症“糖”突
由于糖尿病并发症早期症状隐匿、筛查不及时等原因，临床中患者往往容易错过早期治疗时机，因此及时识别和预防尤其重要。王国凤教授分别分享了糖尿病慢性并发症的早期识别和预防策略。
对于如何尽早识别糖尿病慢性并发症，可通过以下几点措施：
●定期体检和筛查，如每年至少进行一次眼底检查；定期检测尿微量白蛋白、肾小球滤过率和血清肌酐水平；进行神经系统检查，包括评估足部的感觉和血液供应情况等；
●定期血糖监测，包括自我血糖监测（SMBG）和检查糖化血红蛋白（HbA1c）水平；
●警惕早期症状，如出现视力模糊、尿频夜尿增多和手脚麻木、刺痛等。
如何有效预防糖尿病慢性并发症的发生呢？王国凤教授指出：
●对于新诊断的T2DM患者，应早期严格控制血糖，能够降低糖尿病微血管和大血管病变的发生风险[1]；
●控制高血压和血脂异常，尤其对于心血管风险高危的T2DM患者，建议采取降糖、降压、调脂[ 主要是降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）]及合理应用阿司匹林治疗，以预防心血管事件和糖尿病微血管病变的发生 [2] ；
●加强患者教育，使其更加了解糖尿病及其并发症的知识，以便更好地预防和管理病情；同时指导其保持健康生活方式，如合理饮食、定期锻炼、戒烟戒酒等。
药物治疗，综合管控“强引擎”
王国凤教授强调：“糖尿病作为一种复杂性的慢性代谢性疾病，管理其慢性并发症应遵循综合性的管理策略，包括对血糖、血压、血脂、体重等多重危险因素的控制。其治疗应基于患者个体情况，包括年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症的严重程度等，以确定个体化的控制目标[2]。”
目前临床的治疗方法主要包括生活方式干预、药物治疗以及手术治疗，药物治疗在其中起到不可或缺的作用，尤其是在血糖、血压和血脂的控制方面。随后，王国凤教授介绍了不同疗效的药物在糖尿病慢性并发症管理中的应用场景及作用。
降糖药物：血糖的控制在糖尿病并发症管理中具有重要的意义。目前主要的降糖药物包括二甲双胍、磺脲类药物、二肽基肽酶-Ⅳ抑制剂（DPP-4i）、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）等口服降糖药和胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、胰岛素等注射类药物。在饮食和运动的基础上，以安全性和预防糖尿病并发症为首要目标，综合考虑药物的经济性、安全性、额外获益以及患者偏好等因素选择降糖药物[3]。国内外指南[2,4]均推荐，若患者合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素、心衰、慢性肾脏病（CKD），无论HbA1c水平如何，优先选择有心肾获益证据的药物，如GLP-1RA和SGLT-2i。而对于口服降糖效果不佳或需要更严格地控制血糖的患者，可给予胰岛素治疗。
降压药：主要包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。特别是ACEI和ARB类药物，不仅有助于控制高血压，还具有保护肾脏的作用[5]。
降脂药：降胆固醇药物主要包括他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂和前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂。他汀类药物是控制血脂的首选，可以有效降低LDL-C水平，减少心血管事件的发生风险[6]。
抗血小板药物：小剂量阿司匹林用于降低心血管事件风险，特别是对于已经有心血管疾病的糖尿病患者。
王国凤教授特别指出，糖尿病并发症的管理是一个长期过程，且涉及多学科团队协作，需要患者长期配合，以达到最佳疗效。
多重获益，国产GLP-1RA未来可期
GLP‐1RA是一类新型降糖药物，可有效降低血糖，部分恢复胰岛β细胞功能，降低体重，改善血脂谱及降低血压。大量研究结果证实，GLP‐1RA在降糖作用之外还具有心脏、代谢获益：
降糖疗效：以国产GLP‐1RA聚乙二醇洛塞那肽（以下简称：洛塞那肽）为例，洛塞那肽100、200μg/周治疗24周联合二甲双胍，分别较安慰剂多降低HbA1c达1.51%和1.49%［7］。
心血管效益：荟萃分析[8]结果显示，GLP‐1RA降低主要心血管不良事件（3P‐MACE）风险12%，降低心血管死亡风险12%，减少致死性和非致死性卒中16%，减少致死性或非致死性心肌梗死9%，降低全因死亡风险12%，减少因心力衰竭住院9%，多个终点取得一致获益，体现出该类药物可能存在类效应。
体重获益：大量研究表明，无论是否合并糖尿病，GLP‐1RA均可减轻肥胖/超重患者体重。同样以洛塞那肽为例，在T2DM初诊及口服药不达标患者中，不仅安全有效改善T2DM患者的HbA1c水平，还能显著降低超重/肥胖T2DM患者体重[9-11]。
血脂获益：另一项随机、双盲、安慰剂、平行对照研究结果显示，洛塞那肽在二甲双胍的基础上可改善T2DM患者血脂，三酰甘油（TG）、LDL、总胆固醇（TC）水平均有效降低[12]。
“随着对GLP-1RA机制的发掘和各种相关研究的开展，GLP-1RA临床应用场景日益广泛，未来前景可期，期待能有更多国产药物和基于中国人群的研究数据涌现，让更多中国糖尿病患者享受到更精准、更适合的治疗。”最后，王国凤教授对国产GLP-1RA的未来应用进行了展望。
总结
糖尿病慢性并发症可累及全身多器官，应重视其早期识别和预防。一旦发现，就要进行科学、有效的综合管理，包括对血糖、血压、血脂、体重等多重危险因素的控制。药物治疗在其中发挥着重要作用，尤其是以GLP‐1RA为代表的具有多重获益机制的新型降糖药为糖尿病慢性并发症的管理提供了新思路。
参考文献：
[1]UKPDS Group. N Engl J Med, 2008, 359: 1577-89.
[2]中国实用内科杂志,2021,41(08):668-695.
[3]国家老年医学中心, 等. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(1): 14-46.
[4]ADA Professional Practice Committee. Diabetes Care.2024; 47(supp 1): S158-S178.
[5]北京高血压防治协会, 等. 中国全科医学,2024,27(28):3453-3475+3482.
[6]肖扬,于碧莲. 中国循环杂志,2024,39(04):322-341.
[7]彭永德, 等. 中华糖尿病杂志,2023, 15(Z2): 1-7.
[8]Kristensen SL, et al. Lancet Diabetes Endocrinol, 2019, 7(10): 776-785.
[9]宁光. 2019中华医学会第十八次全国内分泌学学术会议. PU-0928
[10]Diabetes Obes Metab. 2020 Dec;22(12):2375-2383.
[11]Front Endocrinol (Lausanne). 2023 Jan 26;14:1106868.
[12]Chen XP, et al. J Diabetes,2017,9(2): 158-167.
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