近日，深圳市光明区人民政府公布《光明公明深圳市运达诚科技公司“3·27”一般触电事故调查报告》。
报告显示：2024年3月27日12时15分许，光明区公明街道上村社区宏恒泰工业园3栋四楼深圳市运达诚科技有限公司发生一起触电事故，造成一人死亡。
经调查认定，光明公明深圳市运达诚科技公司“3·27”一般触电事故是一起因设备安装单位未认真履行安全生产管理职责而造成的一般生产安全责任事故。
该事故调查报告主要内容如下——
深圳市运达诚科技公司“3·27”一般触电事故调查报告
一、事故基本情况
（一）事故相关单位概况
1.输送设备安装单位：深圳市光明区安华输送设备经营部，经营者：朱某华，类型：个体工商户。
2.输送设备采购单位：深圳市运达诚科技有限公司。法定代表人及总经理：杨某。
（二）事故相关单位安全管理情况
1.深圳运达诚公司，制定了安全生产责任制、安全生产管理制度和外来人员作业制度等，设置了安全管理组织机构；与安华设备经营部签订了《设备调试、维护、保养安全责任协议书》，明确各自的安全生产管理职责。安全负责人（安全主管）黎继健具备《深圳市安全生产知识和管理能力考核合格证》（考核类别：主要负责人），生产负责人（生产主管）李某训具备《深圳市非高危生产经营单位安全总监和安全生产管理人员考试合格证》。
2.安华设备经营部系个体工商户，除注册登记外，未制定安全生产规章制度和设备安全操作规程，也无安全生产培训教育计划等制度。
（三）事故输送设备合同签订情况
因深圳运达诚公司法定代表人（总经理）杨某与安华设备经营部老板朱某华是朋友关系，杨某曾向朱某华购买过输送设备。2023年12月，杨某联系朱某华洽谈深圳运达诚公司采购定制“30米四层老化线设备”事宜。
2024年1月3日，深圳运达诚公司与安华输送设备经营部签订了《30米四层老化线设备工程》合同报价，合同报价30.55万元，约定：1.设备交付后设备保修一年；2.安华输送设备经营部负责设备设计、制造、运输、安装、调试、维护保养。
2024年2月3日，朱某华将30米四层老化线设备等材料送到深圳运达诚公司，组织人员开始进行组装。2024年2月15号、16号，朱某华在深圳运达诚公司组装老化线输送设备并进行调试。老化线输送设备虽然经过朱某华多次调试，但仍未能正常运行。截止事发当日老化线输送设备尚未完成交付。深圳运达诚公司拟在老化线输送设备完成调试，并安装封闭铁板和设置控制柜、安全观察室后，确认生产线能够正常运转，再结算尾款。
（四）事故输送设备工程概况
根据安华设备经营部提供的《30米四层老化线设备工程》合同报价，该老化线生产设备（输送设备）由四层老化线体机头（4套）、四层老化线体机尾（4套）、30米四层老化线线体（120米）、2米过渡线（2条）、轻型阻挡器（8套）、重型阻挡器（8套）、四层升降机（2套）、顶升平移机（4套）、导电工装板（150块）、隔离变压器（1台）、过度爬梯（2台）、电器程序控制（1套）等12部分组成。
图1涉事老化线输送设备外观图
（五）事故发生经过
2024年3月27日上午8时，深圳运达诚公司生产主管李某训微信联系安华经营部朱某华，要求朱某华对输送设备进行再次调试。朱某华微信回复李某训同意进行调试，但未说明具体上门时间。12时许，朱某华独自一人直接来到深圳市运达诚公司厂区，未通知深圳运达诚公司相关人员，便到产品测试线区域对老化线输送设备进行调试。
监控视频显示，12时15分许，朱某华在调试老化线输送设备过程中，将头伸入老化线输送设备升降机一层出料口观察升降机传送情况。在调试期间，朱某华手部不慎触碰到输送设备的变压器导轮，发生触电，倒在老化线设备上。
图2-3事故现场及设备内部情况图
（六）事故现场勘查与检测鉴定情况
广东省南粤质量技术研究院对事故老化线输送设备安全技术状况以及事故现场进行检测鉴定，鉴定意见如下：
1.老化线输送设备：该设备主要由四层老化运输线、升降平台（前后端各1个）、电气控制柜、变压器四部分组成。该设备处于调试阶段，未作封闭处理，未发现设备铭牌，其老化线总计长度约32m。该设备主要用途是将“导电工装板”放置在老化运输线上，用于显示屏的老化、输送。老化运输线每层两边各有一条运输链条，中间有三条（火线、零线、地线）导电极，每个导电极外部为PVC线槽，内部为导电的铝型材，每间隔20cm左右有裸露在外的导电轮。经指认，事故发生位置为该设备末端的老化升降平台与老化运输线衔接位置。经勘验，老化升降平台的“零线导电极”和“地线极”的前端两处导电轮上均有被电击灼烧的痕迹。
图4事故现场模拟情况示意图
图5事故设备升降平台情况图
2.电路勘验：该设备采用三相五线进行供电，整体有接入地线。供电总开关为一“NMI-125S/3300”型的断路器。由总开关接入设备的电气控制柜中，电气控制柜控制该设备的供电、输送、升降等功能，电气控制柜中由一“NXB-63”型的断路器控制两条火线给下一级变压器，再由变压器进行变压（将380V转为220V）给老化输送线上导电极进行供电。
3.变压器：变压器铭牌上显示“单相变压器，额定容量为20KVA，输入电压AC380V，输出电压AC220V，深圳市茂盛变压器”等信息。打开变压器柜子，下部有一地线接线端子且接有地线，上部有四个接线柱，分别标注为“380V、380V、220V、0V”且该四个接线柱上均接有线缆。用万用表测得：变压器输入端与输出端“220V”端的电阻为0.7Ω,变压器输入端与“0V”端的电阻为0.4Ω。表明该变压器为自耦式变压器（并不是隔离变压器）。
图6事故变压器内部情况图
4.通电验证：经通电，开启该设备控制柜面板，用万用表测得：变压器输入两端（380V与380V两接线柱）电压为403.4V，输出两端（220V与0V两接线柱）电压为236.3V，输出端“220V”接线柱对地电压为122.5V，输出端“0V”接线柱对地电压为223.0V。用验电笔测得老化升降平台的“地线极”上有电击灼烧痕迹的导轮不带电，测得“零线导电极”上有电击灼烧痕迹的导电轮带电。现场实测两处有电击灼烧痕迹导轮（即：“零线导电极”与“地线极”）之间的电压为233.3V。
图8“零线导电极”上有电击灼烧痕迹的导电轮电压为233.3V
5.劳动防护用品佩戴情况
根据监控视频画面，死者朱某华未佩戴绝缘防护用品。
（七）人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者朱某华，男，49岁，安徽人。根据广东正航司法鉴定中心出具的《法医病理司法鉴定意见书》，其鉴定意见：朱某华符合电击死亡。
2.直接经济损失情况
事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）统计，核定事故造成直接经济损失约为55万元人民币。
二、事故应急处置及评估情况
事故发生后，13时30分许，深圳运达诚公司上班的工人发现朱某华一动不动趴在升降机内一层出料口，工人立马呼叫生产主管李某训，李某训跑到事故现场后第一时间断电，并拨打急救电话，等待急救人员。120急救人员到达事故现场后，朱某华经抢救无效死亡。
14时05分，公明街道总值班室接到公明派出所报送事故信息情况，同时将事故情况报送区总值班室。区总值班室接到事故信息报告后，区应急管理局、光明公安分局、公明街道办事处等部门有关人员立即赶赴事故现场进行应急处置。本起事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
1.人的不安全行为
朱某华（死者）安全意识淡薄，违章冒险作业，未按规定穿戴绝缘防护用品。触电原因是朱某华在调试过程中，手掌触碰到老化线设备变压器（事故设备使用的自耦式变压器，不是隔离变压器，隔离变压器的电源是安全电源）的零线导轨，身体的其他部位触碰到老化线设备地线导轨或火线导轨，形成电流通路导致触电。
2.物或环境的不安全状态
事故现场的老化线输送设备实际使用的变压器为自耦式变压器（即：变压器的绕组是初级和次级在同一条绕组上的变压器，原、副绕组直接串联，自行耦合的变压器），并非《30米四层老化线设备工程》合同要求的隔离变压器，使得连接在自耦式变压器输出端的“零线导电极”实际带电（现场实测其对地电压为233.3V）。
（二）间接原因分析
安华设备经营部未建立事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施消除事故设备存在的事故隐患；未制定安全生产规章制度和设备安装调试安全操作规程；现场安全管理缺失，未落实安全防护措施。
五、对事故有关责任人员和单位的处理建议
根据事故调查情况，事故调查组对事故有关责任单位和有关人员的责任认定和处理提出如下意见：
（一）有关责任人员免予追究建议
朱某华，安华设备经营部负责人，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除事故设备存在的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，对本起事故发生负有管理责任，鉴于其在本次事故中死亡，建议免予追究其责任。
（二）有关责任单位的行政处罚建议
安华设备经营部未履行安全生产管理职责，未建立事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施消除事故现场设备存在的事故隐患；未制定设备安全操作规程和有关的安全规章制度；现场安全管理缺失，未落实安全防护措施。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对本起事故发生负有管理责任。鉴于该经营部经营者是自然人，且经营者朱某华在事故中死亡，建议免予对其行政处罚。
（信息来源：深圳市光明区人民政府）
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