进展丨我国医疗机构药学会诊工作模式分析|医疗机构|循证|药学|质控

编者按：药学会诊是加快药学服务高质量发展的重要切入点之一，也是临床药师工作模式从传统药品供应管理型向药学技术服务型转变的重要标志。临床药师通过参与疑难复杂病例的会诊，积极参与治疗方案的制订、用药监测与评估，对临床用药行为进行规范，为患者用药安全提供有效保障，从而提高临床合理用药水平。我国医疗机构的药学会诊工作尚处于起步阶段，缺乏成熟的工作模式，不同专科药学会诊的内容与难度存在较大差异，对该项工作的持续改进提出了新的要求。面临日益增长的药学会诊数量与质量的需求，逐步构建完善的药学会诊工作模式并提出可行的干预策略迫在眉睫。近期，北京大学第三医院药学部周鹏翔主管药师作为第一作者、北京大学第三医院药学部赵荣生教授作为通讯作者发表的一项范围综述，系统总结并分析了我国医疗机构发表的药学会诊工作模式研究文献，以期为药学会诊的流程标准化、内容规范化、服务同质化提供参考。文章见刊于《中国药房》杂志。

研究方法

系统检索中英文文献数据库，纳入我国医疗机构发表的药学会诊工作模式文献，由2名研究者筛选与提取关键信息，最终进行定性总结与描述性分析。

研究结果

纳入文献的基本情况

初步检索到3539篇文献，经过逐层筛选，最终纳入11篇文献，包括9篇中文文献、2篇英文文献，筛选流程见图1。纳入文献的研究设计、会诊内容与会诊工作模式见表1。

药学会诊的工作模式分析

基于已发表的文献，我国临床药师已初步探索出了部分疾病药学会诊的工作模式，包括研发运用智能化药学会诊系统，制订会诊流程图、路径、思维导图、决策树，构建会诊模板等；另有新型的会诊模式，包括药师主动会诊、多学科个体化用药建议。临床药师选择相应的工作模式开展药学会诊工作，在提升会诊数量、质量与效率方面均取得了良好的成效。

鞠晓宇等研发了智能化肠外营养会诊系统，并基于 PDCA 循环验证了该模式的效果。药学会诊系统与医院管理信息系统兼容性良好，可实现信息交互、方案合理性模拟审核、方案参考与记录追溯等功能，极大提高了药学会诊效率，同时推动了肠外营养药学会诊的标准化与规范化。

周鹏翔等基于PDCA循环法构建了标准化药学会诊工作模式，并绘制了流程图；首先判断会诊目的并浏览患者治疗经过（包括疾病、检验检查、药物治疗）；随后与临床医师和患者沟通，明确会诊问题，再通过循证证据（包括指南、共识、药品说明书与高质量研究）检索并咨询高年资药师获得经验，撰写会诊意见；最后完善记录并开展随访与评价。朱曼等通过构建标准操作流程图规范完善临床药师会诊思路，填写临床药师会诊登记表用于总结记录，促进了药学会诊工作的规范化。

邓体瑛等基于肺诺卡菌感染的特点与难点，综合大量循证研究文献后，针对治疗效果的监测和药学监护，制作了肺诺卡菌病的药学会诊思维导图：临床药师先通过了解病史并核实相关危险因素，明确是否符合肺诺卡菌感染诊断；随后制订肺诺卡菌病的治疗方案，根据有无药敏结果、是否已鉴定出菌种及患者是否对复方磺胺甲噁唑过敏等关键信息；最终确定治疗方案并开展全程药学监护。另外，邓体瑛等制作了伏立康唑用药决策树，根据基因检测结果、肝功能情况、治疗药物监测达标情况等调整治疗方案，为伏立康唑的药学会诊提供了思路。黄兴艳等运用思维导图，针对癌性疼痛患者建立了基于SOAP模式的会诊思路，包括主观因素（S）：患者主诉、用药史、医患沟通等；客观因素（O）：患者生命体征、实验室检查、影像学检查等；评估（A）：分析治疗效果、判断药物治疗问题等；计划（P）：提供药物选择与应用方案、监测不良反应与随访等。思维导图的应用，可以帮助临床药师厘清会诊思路，突出重点，保障药学会诊的质量与效率。

李璐璐等以透析患者肠外制剂的使用为切入点，构建了肠外会诊处方路径（初次会诊）与肠外营养会诊随访监护路径（会诊后2～3 d）。实施路径后，营养相关会诊例数、会诊接受率及患者肠外制剂医嘱合理率均有所提高，取得了良好的效果。

周佳等建立了小儿尿路感染药学会诊的工作路径，依次通过初始评估、感染急性期处理、预防用药方案制订等环节，提供了基于循证证据的具体用药监护点，提高了药学会诊的工作效率。

模板是药学会诊重要的载体，可保障不同临床药师提供会诊意见的标准化和同质化。张家兴等采用问卷调查和焦点小组访谈法构建了抗感染会诊的模板及评价体系，包括初始治疗方案（6个条目）、调整治疗方案（7个条目）两个模板，为抗感染会诊意见的规范化撰写提供了借鉴。另有研究探索性构建了10项药学会诊模板，包括通用模板、横向专业模板、专科模板及检验分析模板等。

有学者对新型的药学会诊工作模式进行了探索。例如，Li等通过药师主动会诊服务策略优化药物性肝损伤患者的治疗。该策略包括解释病因、识别致损药物、调整治疗方案、选用治疗药物、患者教育及肝功能监测，显著提高了患者6个月内的康复率（风险比=1.73，P=0.001）。Fan等开发了多学科个体化用药建议策略，用于抗感染药学会诊，结合抗凝、质子泵抑制剂及营养等多领域药师建议，显著提升了会诊接受率（98.4% vs. 92.2%，P＜0.05）及有效会诊数量，展示了该策略在持续改进药学会诊中的有效性。

讨论与结论

本研究系统总结了我国医疗机构发表的药学会诊工作模式研究，为药学会诊的规范化、标准化和同质化提供了循证证据与有益参考。有限的研究结果显示，药学会诊的总体思路应参考已构建的流程图，具体的会诊问题可参考路径、思维导图或决策树等框架性指导开展工作，最后可根据会诊系统或专科会诊模板撰写会诊意见，采用新型的工作模式（如药师主动会诊、多学科个体化用药建议）也可促进药学会诊数量和接受率的提升。

总体而言，我国医疗机构已探索性地构建了若干药学会诊场景下的工作模式，一定程度上保障了药学会诊的质量。药学会诊已成为高质量临床药学工作的重要组成部分，近些年已成为实践与研究热点。调研数据显示，大部分医疗机构均开展了药学会诊工作，主要专业方向以抗感染药物治疗为主，其次包括营养支持、心血管药物、抗凝药物、抗肿瘤药物治疗等，会诊采纳率良好，成效显著。然而，药学会诊仍普遍面临会诊药师能力水平参差不齐、权责不明、会诊模式不规范等问题，相比其他药学服务项目，药学会诊发展相对缓慢、开展率更低。

从本文研究结果可以看出，尽管经过全面检索，最终仅纳入11篇文献，会诊内容仅涉及抗感染、癌性疼痛、肠外营养和药物性肝损伤等部分内容，我国尚未形成成熟统一的药学会诊工作模式、质量控制与评价体系。基于此，结合本文的分析结果，未来药学会诊工作模式的实践与研究应重点聚焦以下几点。

（1）保障流程规范化。临床药师开展药学会诊工作，应遵循一套科学化、规范化的闭环流程，建议用流程图、路径或者思维导图呈现。临床药师在为住院、门诊、急诊患者提供药学会诊服务时，均应根据患者的不同特点建立相应的会诊流程。普通会诊与全院联合会诊涉及的科室数量与药物治疗难度有所差异，在会诊流程方面也应做出调整。另外，药学会诊后的随访往往容易被忽略，而有效随访和及时总结能明显提高药学会诊质量和采纳率，故应采取措施（如电话、短信、电子邮件沟通或应用随访小程序）提高临床药师对患者的随访率。

（2）探索专科特色化。药学会诊在医院会诊工作中具有特殊性，临床药师的工作需覆盖全院各科室，会诊的药物种类与问题类型繁杂，存在会诊药师负责非本专科药学会诊工作的情况。因此，有必要为药学会诊频率较高的常见专科病种和药物建立药学会诊路径，如医院获得性肺炎、中枢神经系统感染、围手术期抗凝治疗等。另外，针对特殊人群（如妊娠期、哺乳期妇女，儿童，移植、老年患者等）也应将会诊思路和模式固定，建立专科特色化的会诊模板，提高药学会诊质量和效率。

（3）实现模板标准化。研制标准化模板是保障药学会诊质量的关键步骤。设计良好、经过检验的模板可以帮助临床药师梳理思路并完成高质量会诊文书的书写，缩小不同专业临床药师会诊意见的内容与格式差异，从而实现同质化。需要说明的是，模板应避免机械化、形式化。未来的实践，应进一步检验并优化已构建的药学会诊模板，提高普适性，供全国范围内的临床药师使用。

（4）提升药学会诊沟通技巧。尽管临床药师的药学监护水平在近年有所提升，但在面临复杂药学会诊案例时，临床药师在提高自身专业素养的基础上，仍需重视与临床医师、护士、技师和患者的沟通技巧，这也是构建药学会诊工作模式的重要一环。因此，有必要构建药学会诊问诊模式与紧急情况预案，探索性建立会诊沟通术语库，提高会诊沟通效率，体现会诊药师的人文关怀。

（5）健全药学会诊质控体系。2022年11月，中国医院协会药事专业委员会发布了《药学会诊标准》，其关键要素包括基本要求、服务过程、质量管理与评价改进3个部分。基于此，医疗机构药学部门应合理制订质控指标（如会诊数量、及时率、采纳率、满意度等），并将质控指标纳入药师考核或绩效范围，正向激励药学会诊工作质量的持续改进。

综上，本研究系统梳理了我国医疗机构药学会诊的服务模式文献，归纳总结了多种具体且可参考的药学会诊工作模式，为药学会诊的流程标准化、内容规范化与服务同质化提供了参考。然而，我国药学会诊缺乏成熟的工作模式及统一的质控与评价体系，未来的研究与实践应对此予以重点关注与改进。

基金项目

北京市科技计划项目（No.Z211100002921065）

参考文献：

周鹏翔，刘晓霞，李晓菲，邢晓敏，谭思涛，赵荣生.我国医疗机构药学会诊工作模式分析：一项范围综述.中国药房 2024年第35卷第16期

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