长期使用药物减肥靠谱吗？到底是风险更大还是获益更多？来听专家研判！|内分泌|减肥|减重|并发症|心血管疾病|治疗|糖尿病|肥胖症

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体重管理需要长期维持，那么是否需要长期、持续使用减重药物呢？专家辩论来了！

整理丨Nina

审稿专家丨袁戈恒教授、武晓泓教授

根据《中国肥胖地图2023》，我国成年人中有超过1/3（34.8%）人口超重，14.1%的人口已达到肥胖标准，即体质量指数（BMI）≥28[1]。新型减重药物，特别是新一代肠促胰素类减重药的问世为肥胖症患者的体重管理带来新的希望。然而，基于肥胖症的慢性、反复性的特点，长期体重管理尤为重要，这些新药物用于体重管理的长期安全性和获益仍没有得到充分地讨论[2]……

在2024年8月16～18日召开的第三届肥胖大会上，北京大学第一医院袁戈恒教授（正方观点）和浙江省人民医院武晓泓教授（反方观点）以《减重药物持续长期应用，利大于弊？还是弊大于利？》为辩题进行了精彩的学术辩论。

正方观点

肥胖必须长期管理，

减重药物未来可期！

“在我看来，减重药物应该持续长期应用，利不只是大于弊，还是远大于弊！”袁戈恒教授开篇明义，表达了自己对长期应用减重药物的看好态度。他指出，肥胖是全球性的公共卫生问题，预计到2030年，全球肥胖人群将激增至十亿，而中国目前超重和肥胖人群已占总人口的一半，未来可能增至65%，因此，肥胖管理对于提升我国居民健康水平、降低疾病负担具有重要意义。

此外，袁戈恒教授还提到，LOOK AHEAD研究表明，长期维持体重控制可显著降低2型糖尿病患者的心血管事件风险，且体重减低后维持减重程度75%以上给患者带来的获益最为显著，这一研究结果也凸显了长期体重管理的意义。

目前的观点认为，机体的能量摄入大于机体的能量消耗，从而导致多余的能量以脂肪形式贮存是肥胖的根本原因，基因、生活方式和环境因素在肥胖发展中共同发挥着关键作用。袁戈恒教授认为，在食物充足的现代社会中，人类进化过程中形成的促进能量储存的基因，反而导致了肥胖的流行。因此，减肥的关键在于减少脂肪，尤其是减少不应该储存脂肪的内脏脂肪。

图1：来源讲者PPT

肥胖不是简单的生活方式问题，而是一种慢性复发性疾病，尽管生活方式干预需贯穿肥胖治疗始终，但单纯的生活方式干预难以实现长期的体重管理，往往效果欠佳或出现反弹（上升程度超过3%～5%的基线体重为体重反弹的切点）[1]。而反弹不仅会带来肥胖相关并发症（例如肝纤维化）的加重，也会损伤患者的减重信心。结合肥胖的病理生理学变化，袁戈恒教授指出，目前无论是生活方式干预、减重手术还是药物治疗，最终都需1小时要面临反弹的难题。因此，肥胖患者需要的是长期、规范、综合性的体重管理。

既往研究已经证实了长期减重药物的使用可以带来持续获益。袁戈恒教授指出，大部分减肥药（除脂肪酶抑制剂外）的作用机制都是中枢食欲抑制，胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）及其类似物是其中代表药物，目前我国已获批体重管理适应症的GLP-1RA主要有短效的贝那鲁肽（2023年在我国获批，每日多次给药），日制剂利拉鲁肽（2023年在我国获批）和周制剂司美格鲁肽（2024年在我国获批）。此外，葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）/GLP-1R双靶点药物替尔泊肽也已在我国获批减重适应症。

以司美格鲁肽为例，SELECT研究[3]中，司美格鲁肽2.4mg每周1次治疗在整个治疗期间能够维持减重效果，发生心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中复合结局的风险较安慰剂对照组下降20%，发生慢性肾病或肾因性死亡的风险较安慰剂对照组下降22%，同时基线糖耐量正常的受试者发生糖尿病前期的风险下降67%，有更高比例的糖尿病前期患者转为血糖正常，并伴有血压、血脂的持续获益。

袁戈恒教授还探讨了长期用药的经济性和安全性。他认为，从长远来看，使用减重药物在减少心脑血管并发症、肾脏疾病和肿瘤风险方面的费用是划算的。尽管可能会有一些不良反应，如胃肠道反应和胆结石等，但当药物的好处远大于风险时，应考虑长期坚持使用。

反方观点

肥胖需要综合管理，

药物治疗不是唯一“解”

武晓泓教授对减肥药物的使用相对保守，他并不完全反对长期使用减重药物进行体重管理，但他认为，药物治疗不能作为肥胖管理的唯一途径。武晓泓教授指出，随着GLP-1RA减肥适应症的获批，药物减肥已经成为全社会关注的热门话题，正因如此，学界应该对减重药物的使用报以更加审慎的态度。现阶段，对于减重药物的长期使用仍缺乏足够的临床证据积累，尤其3~4年的长时间的长期疗效和安全性仍有待摸索，而肥胖症的管理已经从以BMI为中心转变为以患者为中心的多角度管理，更加关注患者的身心健康和并发症干预。在肥胖综合化、个体化管理的当下，减重药物长期应用不是唯一解，也不是最优解。

武晓泓教授指出，最新发布的《肥胖患者长期体重管理的药物临床应用指南（2024版）》[1]强调了维持治疗方案的个体化，对于治疗过程中的体重反弹，尽管维持当前药物和生活方式不变仍是首选，但减少减重药物剂量或间断性用药、结合生活方式干预和停用减重药物和单纯生活方式干预也是指南所推荐的备选方案。

此外，减重药物长期应用的安全性问题仍是阻碍其推广和应用的重要难题。回顾减重药物的研发和探索历程，武教授指出，减重药物的研发历程充满曲折，许多药物因安全性问题被淘汰，例如羊甲状腺提取物增加心律失常和心脏骤停的风险，2，4-二硝基酚引起粒细胞缺乏症和致命的过高热，拟交感神经药物安非拉明具有成瘾性等。基于过去的经验，武晓泓教授认为，新兴的GLP-1RA类药物也需要在更长时间内观察其利与弊。

图2：来源讲者PPT

最后，武教授提出，肥胖症的药物治疗费用高昂，对个人和社会都是沉重的负担。他倡导推动肥胖症精准医学的进步，通过多组学方法对患者进行精准分层，以实现个体化治疗。他还提到了免疫疗法等新兴治疗方法，展望了未来肥胖症治疗的更多可能性。武教授认为，虽然药物治疗可以帮助肥胖患者减轻体重，但其长期安全性、反弹效应和费用问题都意味着，药物不能成为解决肥胖问题的唯一手段。

会后，“医学界”有幸邀请到袁戈恒教授进行进一步分享。

医学界

您在本次大会的辩论环节讨论了减重药物持续长期使用的利与弊，我们注意到，这个辩题有两个关键词--“长期”和“持续”，在临床上，哪些患者会需要长期持续使用减重药物？这些患者在持续使用减重药物的过程中，最可能遇到什么挑战？

袁戈恒教授

减重药物具有严格适应症，不能用于常规减重，生活方式干预仍是减重治疗的基础，应贯穿治疗始终。此外，袁教授也回顾了体重管理的临床痛点——很多患者难以坚持长期治疗，基于此，他认为临床医生需要与患者建立长期、良好的沟通，帮助患者意识到长期体重管理的必要性，帮助患者建立治疗信心。

图3：减重治疗策略，红框内为减重药物启动适应症[2]

医学界

在减重药物的使用过程中，及时监测和调整方案至关重要，需要特别注意避免由治疗惰性导致的患者减重信心的丧失。在长期体重管理过程中，需要监测哪些指标？如何提高患者的用药依从性，减少体重反弹？

袁戈恒教授

即使减重治疗会出现平台期或反弹，但减重所带来的临床获益是明确的，因此，减重一定比不减重更好；其次，体重管理是一项需要长期甚至终身进行的工作，尽可能维持减重效果才能带来最大的代谢获益；最后，生活方式干预永远是减重治疗的基础。

专家简介

袁戈恒教授

北京大学滨海医院内分泌科行政主任

北京大学第一医院内分泌内科行政副主任、主任医师、博士、北京大学医学部副教授、硕士研究生导师
中华医学会糖尿病学分会全国委员
曾任第7和8届青年委员
北京医学会糖尿病分会常委
CDS糖尿病神经病变学组和代谢性大血管病变学组委员
国家糖尿病远程管理协会委员
中华中医药学会糖尿病分会全国委员
白求恩精神糖尿病内分泌学副会长
中华临床医师杂志专家委员会委员
国际内分泌杂志和临床药物治疗杂志编委
中华糖尿病杂志通讯编委

武晓泓教授

浙江省人民医院内分泌科主任

浙江省糖尿病防治中心副主任
浙江省万人计划科技创新领军人才、卫生创新人才
中华医学会糖尿病学分会胰岛素抵抗学组委员
中华医学会内分泌学分会基层内分泌代谢病学组委员
中国临床肿瘤学会甲状腺癌专家委员会副主任委员
中国医师协会内分泌代谢科医师分会委员
浙江省预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会主任委员
浙江省医学会内分泌学分会副主任委员
浙江省医师协会内分泌代谢科医师分会副会长
主持国家自然科学基金4项、部省级项目12项，发表论文115篇
获得省市级科研奖励5次、荣获市五一劳动奖章

参考文献：

[1]Chen K, Shen Z, Gu W, et al. Prevalence of obesity and associated complications in China: A cross-sectional, real-world study in 15.8 million adults. Diabetes Obes Metab. 2023;25(11):3390-3399.

[2]中华医学会内分泌学分会. 肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南(2024版)[J]. 中华内分泌代谢杂志,2024,40:(07)：545-564. DOI:10.3760/cma.j.cn311282-20240412-00149

[3]Lincoff AM , Brown-Frandsen K , Colhoun HM ,et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in obesity without diabetes[J]. N Engl J Med, 2023，389(24)：2221-2232.