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对于急性冠脉综合征（ACS）患者，抗血小板治疗是不可或缺的治疗手段。随着医学研究的发展，抗血小板药物的种类不断丰富，特别是替格瑞洛为代表的新型P2Y12受体抑制剂为ACS患者提供了更多的治疗选择。P2Y12受体抑制剂联合阿司匹林的双重抗血小板治疗（DAPT）作为经皮冠状动脉介入术（PCI）术后常规抗血小板治疗方案能够显著降低患者的心血管事件发生率[1]。
8月30日-9月2日，一年一度的2024年欧洲心脏病学年会（ESC 2024）在英国伦敦圆满召开。会议期间，医学界邀请到天津市胸科医院 李春洁教授对抗血小板治疗的热点问题进行了分享，现将内容整理如下。
Q1
双联抗血小板治疗（DAPT）可降低ACS后的心血管事件发生率，其中，如何合理选择不同P2Y12抑制剂也是临床较为关注的问题。请您简单谈谈，实际临床中如何制定抗血小板个性化策略以缩短DAPT？
李春洁教授：2023年的ACS指南推荐的抗血小板治疗主要是，缩短DAPT后单抗药物更优先推荐P2Y12抑制剂而不是阿司匹林。在缩短DAPT持续时间的方案中，也推荐优先选择P2Y12抑制剂作为单药抗血小板治疗。但需注意的是，指南强调早期即一个月内不建议任何形式的降阶。
TWILIGHT亚组分析中，与常规DAPT相比，3个月DAPT后改为替格瑞洛单药治疗在NSTEMI-ACS患者中显著减少了出血风险达53%[2]。另针对DACAB、GLASSY、SMART-CHOICE、STOPDAPT-2、TWILIGHT和TICO等研究个体水平的荟萃分析[3]显示，DAPT使用1~3个月停用阿司匹林并继续使用替格瑞洛或氯吡格雷单药治疗在死亡、脑卒中或心梗复合终点上非劣于常规DAPT（HR 0.93；95%CI 0.79-1.09，非劣比较P=0.005），而且出血风险显著降低（HR 0.49；95%CI 0.39-0.63)；且出血风险显著降低。
此外，一项个体水平荟萃分析[4]纳入并分别比较了替格瑞洛或氯吡格雷单药治疗是否优于常规DAPT。结果显示，与常规DAPT相比，短程DAPT后转为替格瑞洛单药治疗，在全因死亡、心肌梗死或脑卒中复合终点方面，非劣于常规DAPT（HR 0.89；95%CI 0.74-1.06，非劣比较P=0.004），且降低了大出血风险（HR 0.47，95%CI 0.36-0.62)和净不良心脑血管事件（HR 0.74，95%CI 0.64-0.86)。
Q2
对于ACS患者，如何根据患者的临床表现和个体因素调整抗血小板方案，平衡血栓形成和出血风险一直是临床关注的重点。请您谈谈，实施降阶治疗需要考虑哪些因素？时机如何选择？
李春洁教授：临床实践中，患者的年龄、病史、病情，还包括医保报销政策、药物不良反应和药物可及性、患者依从性等多种因素，均与降低治疗策略的实施密切相关。近年，多项循证医学证据，证明PCI术后采用强效的P2Y12抑制剂，转换至短期DAPT后，再换至单药抗血小板治疗的降阶策略，奠定了安全性与可行性的基础，并显示降阶策略可在保证抗栓治疗的基础上，进一步的降低临床相关的出血风险。
举例来讲，全球一项GLOBAL LEADERS研究[5]比较了，PCI术后使用一个月DAPT后转为替格瑞洛单药治疗，24个月与12月DAPT后转为阿司匹林单药治疗至少24个月的效果。结果显示，两组在主要终点累积发生率分别为3.81%、4.37%，差异未达到统计学意义，且出血风险相似。两年随访期间，试验组和对照组分别在一个月和一年调整了药物治疗，一个月之内，两组治疗效果是完全一致的；一年期界标事后分析[6]结果显示，试验组方案较标准治疗显著降低30天-1年主要出血相对风险48%，且试验组显著降低缺血终点事件相对风险21%。
而仅GLOBAL LEADERS研究中ACS患者进行一年界标发分析发现[6]，与替格瑞洛为基础的常规DAPT相比，一月DAPT后改为替格瑞洛单药治疗，显著降低了48%的大出血风险，并在数量上降低了死亡或Q波心梗的发生。
TWILIGHT研究[7]则入选接受PCI治疗后经过3个月替格瑞洛和阿司匹林DAPT且无重大出血事件的高风险患者。结果显示，与继续DAPT治疗组相比，替格瑞洛单药治疗可在不增加随机分组后1年内缺血事件的基础上，显著降低出血风险。此外，仅入组韩国的患者TICO研究[8]发现，与12个月DAPT相比，DAPT治疗3个月后使用替格瑞洛单药治疗，1年的净不良临床终点事件发生率显著降低，这主要归因于大出血事件的减少，而缺血事件无显著差异。
此外，一项网状荟萃分析[9]比较了在PCI后DAPT停用情况下，P2Y12受体抑制剂与阿司匹林的疗效。结果显示，相较于P2Y12受体抑制剂单药，阿司匹林组心梗相对增加了32%，在死亡、卒中和支架内血栓形成复合终点方面，两种单药治疗无显著差异。
延伸阅读：REC-CAGEFREE Ⅱ研究——DCB患者抗血小板策略新探索
药物涂层球囊（DCB）血管成形术是一种治疗冠心病的新型介入治疗策略。作为本届ESC年会上38项重磅研究之一，我国空军军医大学西京医院陶凌教授在现场公布了REC-CAGEFREE Ⅰ研究的主要结果，作为全球首个验证药物涂层球囊在新发冠心病患者（所有血管大小）中长期临床效果的研究，可以说给冠心病介入治疗提供了更多循证证据。
而接受DCB治疗的患者理论上可以采用低强度的抗血小板治疗，但对于仅接受DCB治疗的患者来说，最佳的抗血小板治疗策略仍存在争议，且尚未进行过随机对照临床研究。
近日，陶教授团队在BMC Cardiovascular Disorders上发表了REC-CAGEFREE Ⅱ研究[10]，该研究在REC-CAGEFREE Ⅰ研究基础上进行，评估ACS患者使用DCB治疗后，1个月DAPT转换至5个月替格瑞洛单药治疗的疗效。
REC-CAGEFREE Ⅱ是一项研究者发起的，前瞻性、开放标签、多中心随机非劣效性试验，旨在从中国40家介入心脏病中心招募1908例患者，所有患者均接受了仅使用紫杉醇涂层球囊的PCI，评估仅使用1个月DAPT转换至5个月替格瑞洛单药治疗，再进行6个月阿司匹林单药治疗的方案，与常规治疗阿司匹林联合替格瑞洛12个月（对照组）在ACS患者中的效果。主要终点为PCI后12个月内的净不良临床事件（NACE），包括全因死亡、任何中风、任何心肌梗死、任何血运重建和出血学术研究联合会（BARC）定义的3型或5型出血事件。次要终点为任何缺血和出血事件，包括全因死亡、任何中风、心肌梗死（MI）、BARC定义的3型出血、任何血运重建和BARC定义的2型出血事件。
REC-CAGEFREE Ⅱ研究仍在进行中，旨在评估低强度抗血小板治疗在DCB ACS患者中的有效性和安全性。若显示出非劣效性结果，这种新的抗血小板治疗策略或可为DCB ACS患者提供新的替代治疗方案。
专家简介
李春洁 教授
●博士生导师
●天津市胸科医院急诊科行政主任
●天津大学应急医学研究院副院长
●国家胸痛中心专家委员会副主席
●胸痛中心心肺复苏执行委员会主任委员
●中国医药教育协会胸痛专业委员会副主委
●中国医学救援协会心血管急救分会秘书长兼常务理事
●中国医师协会胸痛专业委员会常务委员
参考文献：
[1].Sabouret P, Savage MP, Fischman D, Costa F. Complexity of Antiplatelet Therapy in Coronary Artery Disease Patients. Am J Cardiovasc Drugs. 2021; 21(1): 21-34.
[2].Vranckx P, et al. Efficacy and safety of ticagrelor monotherapy by clinical presentation: pre-specified analysis of the GLOBAL LEADERS trial. J Am Heart Assoc 2021; 10:e015560. doi: 10.1161/JAHA.119.015560.
[3].Valgimigli M, et al. P2y12 inhibitor monotherapy or dual antiplatelet therapy after coronary revascularisation: individual patient level meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2021;373:n1332.doi: 10.1136/bmj.n1332.
[4].Marco Valgimigli, et al. Ticagrelor or Clopidogrel Monotherapy vs Dual Antiplatelet Therapy After Percutaneous Coronary Intervention: A Systematic Review and Patient-Level Meta-Analysis. JAMA Cardiol. 2024 May 1; 9(5): 437- 448. doi: 10.1001/jamacardio.2024.0133.
[5].Vranckx P, et al. Ticagrelor plus aspirin for 1 month, followed by ticagrelor monotherapy for 23 months vs aspirin plus clopidogrel or ticagrelor for 12 months, followed by aspirin monotherapy for 12 months after implantation of a drug-eluting stent: a multicentre, open-label, randomised superiority trial. Lancet. 2018;392(10151):940-949 . doi: 10.1016/S0140-6736(18)31858-0. Epub 2018 Aug 27.
[6].Tomaniak M, et al. Benefit and Risks of Aspirin in Addition to Ticagrelor in Acute Coronary Syndromes: A Post Hoc Analysis of the Randomized GLOBAL LEADERS Trial. JAMA Cardiol. 2019;4(11):1092-1101. doi: 10.1001/ jamacardio. 2019.3355.
[7].Mehran R, et al. Ticagrelor with or without Aspirin in High-Risk Patients after PCI. N Engl J Med. 2019; 381(21): 2032-2042. doi: 10.1056/ NEJMoa1908419. Epub 2019 Sep 26.
[8].Kim BK, et al. Effect of Ticagrelor Monotherapy vs Ticagrelor With Aspirin on Major Bleeding and Cardiovascular Events in Patients With Acute Coronary Syndrome: The TICO Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;323(23):2407-2416. doi: 10.1001/ jama. 2020.7580.
[9].Andò G, et al. P2y12 inhibitor or aspirin following dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention: a network meta-analysis. JACC Cardiovasc Interv 2022; 15:2239–49.doi: 10.31083/j.rcm2410284.
[10].Gao C, Zhu B, Liu J,et al. REC-CAGEFREE II Study Group. Randomized evaluation of 5-month Ticagrelor monotherapy after 1-month dual-antiplatelet therapy in patients with acute coronary syndrome treated with drug-coated balloons: REC-CAGEFREE II trial rationale and design. BMC Cardiovasc Disord. 2024 Jan 20;24(1):62. doi: 10.1186/s12872-024-03709-1.
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