一年一度的欧洲心脏病学会年会（ESC 2024）刚刚在伦敦落下帷幕，作为心血管领域的盛事，今年ESC以“个体化心血管管理”为主题，更新了多部指南，并发布了最新的研究成果。其中，优化个体化降脂策略作为改善心血管疾病预后的关键环节，仍是会议的热点话题。会议期间，我们邀请到中国医学科学院阜外医院李建军教授，谈谈他对本次ESC上血脂管理的亮点内容，希望对读者的临床实践有所裨益。
大样本量30年随访分析，
刷新风险标志物的认识
Paul Ridker教授公布了一项对美国女性长期随访的分析[1]。该研究历时30年，涉及28,000多名参与者。研究发现，C反应蛋白、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和脂蛋白(a)三个关键因素对于预测心血管疾病的风险至关重要。这项长期研究为未来心血管病的研究带来了重要启示。
首先，这项研究强调了动脉粥样硬化性心血管疾病的复杂性。该研究表明，仅仅控制LDL-C水平并不能完全改善疾病的预后，还需要全面抑制疾病的残余风险。
其次，这项研究也指出了个体化治疗的重要性。不同的人群需要关注不同靶点，该研究在女性人群中进行，结果表明C反应蛋白的影响是最强的，其次是脂蛋白(a)。而LDL-C由于已经进行了干预，其影响相对较小。这提示我们，在实际临床管理中，也应考虑C反应蛋白和脂蛋白(a)这两个新的标志物。
此外，这项研究还提出了关于C反应蛋白的临床意义。C反应蛋白不仅是动脉粥样硬化的标志物，还是致病因子。李建军教授表示，关于C反应蛋白的潜在作用，他在早期研究中也进行过相应报道。
最后，这项研究主要关注了女性群体，其结果是否可以更进一步推广到男性或其他人群，尤其是中国患者，还需要进一步探索。这也给临床未来研究方向提供了参考。同时，该研究还提示临床需要关注多靶点干预，即使LDL-C水平控制得很好，但其他靶点未达标，患者仍然可能发生心血管事件。因此，综合管理和个性化管理在这项研究中得到了充分体现，为未来动脉粥样硬化性心血管疾病的研究指明了方向。
多部指南更新，
他汀类药物是降脂治疗基石
本次慢性冠状动脉综合征（CCS）指南和外周动脉疾病指南[2-3]更新中，对于患者的降脂治疗建议有了显著提升。原先，CCS患者被认为是极高危人群，LDL-C的目标是建议降至1.8mmol/L，降幅约50%。但本次新版指南将CCS患者归类为超高危人群，并将目标LDL-C水平进一步降低至1.4mmol/L，同时要求降幅超过50%，即“双达标”。
这一调整强调了LDL-C作为动脉粥样硬化首要致病因子的地位，并要求对冠心病、周围血管疾病以及主动脉病变患者进行更严格的血脂管理。在治疗策略上，推荐首先使用高强度他汀类药物，例如瑞舒伐他汀、阿托伐他汀。对于单药治疗未能达标的患者，建议联合使用依折麦布等，以期达到治疗目标。
特别值得注意的是，对于主动脉瘤，尤其是腹主动脉瘤的降脂治疗，既往是相对缺乏的。而最新的外周动脉疾病指南也给出了使用他汀类药物的推荐，并指出这可以减缓腹主动脉瘤的生长和降低破裂风险。这标志着对他汀类药物在降低LDL-C水平方面重要性的进一步认识。
综上所述，新指南的核心要点在于将LDL-C管理作为治疗重点，同时强调了降低LDL-C水平仍是当前治疗策略的核心。
个体化治疗理念的发展，
将推动心血管疾病患者进一步获益
在当前的血脂管理实践中，LDL-C降至目标值并确保降幅达到50%已经成为公认的标准。在此基础上，最新的医学研究和指南提出了个体化血脂管理理念，这一理念在ESC的专题中得到了深入探讨。
李建军教授表示个体化血脂管理指的是，除了LDL-C水平外，还应考虑多种指标，如冠状动脉CT血管造影（CTA）监测斑块情况、钙化积分、血糖水平、脂蛋白（a）、甘油三酯等。上述指标结合人工智能等现代技术，可以更全面地评估患者风险，指导治疗决策。举例来讲，即使患者LDL-C水平已经达标，如果CTA显示斑块情况不理想，患者未来发生心血管事件的风险仍然较高。相反，若LDL-C未达标，但斑块演变迅速，也需要尽快采取措施以达到治疗目标。
个体化治疗理念是精准医疗在血脂领域的延伸，给临床提出了更高要求去进一步审视和定义血脂管理策略。这不仅能够提高治疗的科学性和有效性，还能提升心血管病的预防和治疗水平。李建军表示，为了进一步推广新理念，他计划在即将举行的血脂专题会议上，将个体化治疗作为重点议题，以提高医疗专业人员对个体化血脂管理重要性的认识。期望临床能够进一步优化个体化治疗方案，使精准医疗在血脂管理中得到更广泛的应用和实施。这不仅将为患者带来更科学、更有效的治疗方案，也将推动整个医学领域向更精准、更个性化的方向发展。
专家简介
李建军 教授
国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院 主任医师、教授、博士生导师
前冠心病中心副主任，前血脂中心暨51病区主任
小调研
参考文献：
1.Thirty-Year Cardiovascular Outcomes Among 27,939 Initially Healthy Women Based on a Single Baseline Measure of C-Reactive Protein, LDL Cholesterol, and Lipoprotein(a). ESC 2024.
2.Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024 Aug 30:ehae177. doi: 10.1093/eurheartj/ehae177. Epub ahead of print. PMID: 39210710.
3.2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. European Heart Journal, European Heart Journal (2024) 00, 1–163. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae179.
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