作者 | 刘先伟
单位 | 河南宏力医院
前 言
坏死梭杆菌是一种严格厌氧的革兰阴性杆菌，其特征是形态细长，两端尖细如梭状，感染人体后可导致严重败血症，也被称为坏死性杆菌病或咽峡后脓毒症，患者主要表现为颈内静脉血栓性静脉炎和播散性感染，通常继发于口咽部急性感染后，该病少见但具有潜在致命风险。
案例经过
现病史:高某，男，19岁，于2024年2月20日无明显诱因出现发热，最高41℃，偶有咳嗽，咳痰，咽痛，无鼻塞，流涕，恶心，呕吐，腹泻等，院外口服药物治疗效果不佳，为进一步治疗来诊。门诊以“发热待查”收入院，患者发病来饮食休息可，大小便正常，体重无明显变化。
患者在门诊检查结果：白细胞(21.56*10^9/L)；中性粒细胞(20.18*10^9/L)；红细胞沉降率(20.88mm/h)；C反应蛋白测定(153.49mg/L)；流感病毒抗原检测，甲流阴性，乙流阴性，肺炎支原体IgM抗体阴性，胸部影像显示支气管炎，右肺下叶少许炎性变。
初步诊断：1、肺部感染；2、肝损伤。
患者入院当天（2024.02.21）完善项目检查:
微生物室于2024-02-22凌晨收到血培养两套，于下午两厌氧瓶先后报阳，涂片可见两端尖细略呈梭形的G-杆菌，怀疑可能为厌氧菌感染，遂转种普通培养同时转种厌氧培养，并与患者临床医生沟通，医生接危急值后加用替硝唑，并增加诊断：败血症。
24小时后，二氧化碳温箱培养未生长，厌氧袋培养也未生长，遂延长培养时间至48小时，仍未见生长，考虑可能厌氧培养失败。为节省时间，尝试抽取厌氧瓶内培养液直接做安图MS1000质谱鉴定，结果为坏死梭杆菌。
镜下图
质谱图
案例分析
该患者青年男性，咽痛发热，炎症指标急剧升高，血培养涂片提示为革兰阴性杆菌，质谱鉴定结果为坏死梭杆菌。由病原体推断该患者可能是口腔黏膜屏障遭到破坏，坏死梭杆菌通过脓肿部位扩散到较深的结缔组织，最终播散入血，形成了血流感染。
该患者入院当天（2024.02.21）经验性应用阿奇霉素+头孢曲松，体温仍持续升高至40.1℃，加用地塞米松磷酸钠后体温降至正常，临床于第二日（2024.02.22）接到微生物血培养报阳涂片结果，怀疑厌氧菌，加用替硝唑后，体温得到有效控制。
治疗期间，该患者D二聚体（3.77mg/L）,升高可能与严重感染相关，但也不能排除静脉血栓的形成可能。出院时（2024.03.01）复查胸部CT,右肺下叶炎症较前吸收，炎症指标趋于正常。WBC(5.76*10^9/L),SAA(22.00mg/L),IL-6(<1.5pg/m)l,CRP(4.45mg/L),PCT(0.27ng/ml)。
知识拓展
坏死梭杆菌
坏死梭杆菌是一种严格厌氧的革兰阴性多形态杆菌，广泛分布在人和动物的空腔、胃肠道和泌尿生殖道。作为一种条件致病菌，它在特定条件下可引起多种疾病，包括动物的腐蹄病、肝脓肿，以及人的急性咽炎综合征[1]。
坏死梭杆菌的致病机制与其能够产生多种毒素有关，包括包细胞毒素，溶血素、脂肪酶和细胞质毒素等。这些因子共同作用导致宿主组织的坏死和脓肿形成[2]，严重时可引起勒米埃综合征。
勒米埃综合征
1. 流行病学
勒米埃综合征（Lemierre Syndrome, LS），是一种以菌血症、颈内静脉血栓性静脉炎和继发于急性咽部感染的迁徙性细菌栓子为特征的罕见病状。
1936年由法国细菌学家André-Alfred Lemierre首次报道。Lemierre综合征最常见的病原体是坏死梭杆菌，其次是具核梭杆菌及链球菌、葡萄球菌和肺炎克雷伯菌等细菌。在抗生素发现之前，这种综合征很常见，一般见于年轻的成年男性，包括既往健康或免疫低下的患者[3]。
2.诊断标准
诊断Lemierre综合征依赖于临床怀疑，早期症状可能不典型，但持续性高热和颈部疼痛伴压痛可作为怀疑的线索。诊断标准包括：
①口咽部原发感染;
②脓毒败血症;
③颈内静脉感染性栓塞;
④远处早期转移性化脓灶[4];
3.鉴别诊断
Lemierre综合征的鉴别诊断包括结核、转移性肿瘤、其他类型的血管炎等。结核多表现为低热盗汗，肺部表现为双肺上叶后段、下叶背段渗出、增殖、纤维化、钙化、空洞等病灶[6]。
4.并发症
Lemierre综合征可能引起的并发症包括软组织脓肿、化脓性肌炎、脾或肝脓肿、骨髓炎、心内膜炎、心包炎、肾脓肿或脑脓肿。硬膜外和脑脓肿可能是由于颈内静脉菌栓在颅内逆行扩张所致[7]。
5.实验室检查
实验室检查可能显示血沉增快、C反应蛋白增高、白细胞计数升高和血小板计数减少。血培养是重要的诊断指标，但需注意坏死梭杆菌培养条件苛刻且阳性率低[8]。
6.超声检查
多普勒超声也可用于Lemierre综合征的诊断，显示扩张的颈内静脉内的回声区或囊实性成分的复杂肿块，以及已经存在的栓子。
7. CT检查
增强CT是最有效的诊断方法，因为它可以检测颈内静脉血管血栓形成及其他并发症，如肺栓塞、脓胸、骨髓炎、脑或硬膜外脓肿。
此外，宏基因组测序技术（mNGS）可以提高病原菌的检出率，有助于提高临床医生制定更准确的治疗方案[9-10]。
参考文献
[1]坏死梭杆菌脓毒症1例 中国感染与化疗杂志2021年3月20日第21卷第2期
[2]坏死梭杆菌致Lemierre综合征一例-中华结核和呼吸杂志
[3]"Lemierre Syndrome: Report of a Case with an Innovative Diagnostic Method and Literature Review". Qi Qi, Jun Yang, Linhui Yang, et al. Infection and Drug Resistance (2024).
[4]Lemierre综合征的诊治进展 中国医学2022年9月第17卷第9期China medicine,September 2022.Vol.17 No.9
[5] "Lemierre's syndrome: an under-appreciated, life-threatening disorder". C. P. Sinave, D. F. Fischler. The American Journal of Medicine, 87(5), 485-488.
[6] Lemierre Syndrome: A Case Report and Review of the Literature. M. Bedan, W. Gloksin, T. L. Hagen. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease (2023).
[7]Lemierre Syndrome: Current Perspectives on Diagnosis and Management. K. M. Johannesen, U. Bodtger. Infectious Disease and Therapy (2016).
[8]A Case of Lemierre Syndrome Caused by Fusobacterium necrophorum. Zhang Yuyue, Wang Tianqiao, Xing Xiaokun. Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Medicine (2021).
[9]Lemierre综合征：创新诊断方法一例报告及文献复习Infection and Drug Resistance volume 17:17 pages 1-10
[10]宏基因组学二代测序技术协助诊断Lemierre综合征1例报告 中国临床医学2022年1期
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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