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通过一个病例教你学会如何定位定性脊髓病变

撰文：王璐璐

脊髓病变的定性、定位诊断根据受损部位不同会出现不同的临床表现，我们先通过一篇病例分享来仔细研究其定性、定位的不同，让我们一起来看看吧！

病例分享

患者王xx，女性，29岁，因“突发双下肢无力，二便困难3天”于2023年6月7日来急诊就诊。该患者3天前无明显诱因突发双下肢无力，行走不能，二便困难伴有双下肢麻木，不知冷热，呈进行性加重。无视物模糊，无背痛，无发热，无呼吸困难。发病前7天有腹泻、低热病史。

既往史：身体健康，无结核及肝炎病史，无外伤史。

体格检查：T36.5℃，P76次/分，R18次/分，BP120/78mmHg。神经系统检查：神志清楚，语言流利；双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，眼球运动充分，无眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中；四肢无肌肉萎缩；双下肢肌力2级，肌张力低，双侧肋弓平面以下痛温觉减退，位置觉、振动觉消失，膝、踝反射消失，腹壁反射未引出，双侧巴宾斯基征未引出。

辅助检查：

1、血常规正常；

2、胸段脊髓MRI平扫+增强：T4-6椎体层面脊髓肿胀，其内可见稍长T1、T2信号，增强后可见不均匀条片状轻度强化。余椎体及其附件未见明显骨质异常，骨性椎管未见明显狭窄，椎旁软组织未见异常信号灶。

3、脑脊液检查：腰椎穿刺压力为200mmH2O，脑脊液颜色清亮，细胞总数150x106/L，白细胞数120x106/L，单核60%，蛋白0.6g/L，糖、氯化物含量正常。

定位诊断

  • 患者表现为双下肢无力、麻木，神经系统检查发现双下肢肌力下降，肌张力减低，腱反射消失，病理反射未引出，深浅感觉减退，伴有二便障碍，提示脊髓受损。

  • 患者肋弓平面以下痛温觉减退，腹壁反射未引出，提示脊髓T8水平受损。

  • 患者T8水平以下各种感觉、运动、自主神经功能障碍，提示脊髓横贯性损害。

诊断与鉴别诊断

  • 急性脊髓炎：患者为青年女性，急性起病，表现为双下肢无力，感觉减退，二便障碍。患者发病前有腹泻病史，无明显外伤史，结合脑脊液检查和胸段脊髓MRI平扫+增强结果，定性诊断考虑急性脊髓炎可能。

  • 视神经脊髓炎：患者多为中青年女性，除有横断性脊髓炎的表现外，尚有视力下降等视神经炎表现，视觉诱发电位异常、血清NMO-IgG（+）可以鉴别诊断。

  • 急性脊髓压迫症：脊柱结核、肿瘤引起椎体塌陷，压迫脊髓，可出现急性脊髓横断性损害。临床上患者常有结核中毒症状，脊柱畸形，查体局部椎体可出现压痛和叩击痛，脊柱X线及MRI可见椎体骨质破坏、椎间隙变窄、椎旁脓肿形成、脊髓及硬膜囊受压等改变，可帮助鉴别诊断。

  • 脊髓血管病：突发起病，表现为病变水平相应部位出现运动、感觉及自主神经功能障碍伴有神经根性疼痛，腰穿、脊髓MRI平扫+增强和脊髓血管造影有助于鉴别诊断。

辅助检查

该患者需进一步完善头部MRI，明确头部是否存在脱髓鞘病灶。进一步完善视觉诱发电位，明确是否存在视神经损害。进一步完善结核抗体检测、结核菌素试验，肿瘤标记物，梅毒艾滋抗体检测等。必要时，可进行脊髓血管造影检查。

由于脊髓的功能结构非常多，因而可以出现丰富的临床症状和体征，从五花八门的表现初步怀疑脊髓有病变并不困难，但如何能清晰严密地推断出脊髓病变的具体部位，并指导进一步的验证检查，有时并非易事。下面笔者总结了脊髓病变的表现及定位诊断，供大家参考。

脊髓常见的定位表现

脊髓横贯性损害

➤高位颈髓（颈1-4）：损害平面以下各种感觉缺失，常伴有枕部疼痛及头部活动受限，颈3-5节段受损将出现膈肌瘫痪，腹式呼吸减弱或消失。

➤颈膨大（颈5-胸2）：双上肢呈下运动神经元性瘫痪，双下肢呈上运动神经元性瘫痪。病灶平面以下各种感觉缺失，可有肩部和上肢的放射性痛，尿便障碍。颈8-胸1节段侧角细胞受损产生Horner征。

➤胸髓（胸3-12）：胸4-5脊髓节段是血供较差而最易发病的部位。损害时，该平面以下各种感觉缺失，双下肢呈上运动神经元瘫痪（截瘫）及括约肌障碍，受损节段常伴有束带感。

➤腰膨大（腰1-骶2）：受损时出现双下肢下运动神经元瘫痪，双下肢及会阴部位各种感觉缺失，括约肌障碍等。

➤脊髓圆锥（骶3-5和尾节）：支配下肢运动的神经来自腰膨大，故脊髓圆锥损害无双下肢瘫痪，也无锥体束征。肛门周围和会阴部感觉缺失，呈鞍状分布，肛门反射消失和性功能障碍。髓内病变可出现分离性感觉障碍，脊髓圆锥为括约肌功能的副交感中枢，因此圆锥病变可出现真性尿失禁。

➤马尾神经根：马尾神经损害时症状和体征可为单侧或者不对称，根性疼痛和感觉障碍位于会阴部、股部和小腿，下肢可有下运动神经元性瘫，括约肌障碍常不明显。

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参考文献：

[1].张正丰.脊髓损伤定位诊断的局部解剖学教学[J].局解手术学杂志,2011,20(03):338-339.

责任编辑：老豆芽

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