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一文全面分析！

撰文| 曾瑞璜

前言

钙是人体中含量最多的阳离子，是血清无机离子测定的常规项目，在维持神经肌肉功能、维持骨骼的健康和稳定性、参与细胞内外的代谢和维持血液凝固功能等方面具有重要作用。

临床实验室所测定的总钙由三部分组成：蛋白结合钙、离子钙、复合结合钙。

①蛋白结合钙占45%左右，主要是白蛋白结合；

②离子钙占50%；

③复合结合钙占5%，主要与其他阴离子结合形成化合物，如碳酸钙、磷酸钙等。

目前实验室测定血清总钙常用测定方法的是比色法，包括偶氮砷Ⅲ法、甲基麝香草酚蓝法和邻甲酚酞络合酮法。然而总钙作为常规临床检验项目，偶尔会遇到非病理性异常值出现的情况，让我们手足无措，下面分享几例笔者在工作中常遇到的假性低钙和高钙的经历和思考，如有不足之处，请批评指正。

案例一

【案例经过】

在审核报告时突然出现钾的异常增高20.16mmol/L，总钙负值-2.88mmol/L的情况（图1），笔者第一反应就是EDTA-K2抗凝剂引起的。立即检查了样本采集管，倒置后观察血液并未凝固（图2），已经初步证实了笔者猜想。进一步使用免疫项目的样本管进行复查。

电解质结果：K：3.76mmol/L，Na：138.2mmol/L，Cl:98.1mmol/L，Ca：2.20mmol/L，异常钾和总钙结果恢复正常（图3）。

图1 异常高钾低钙结果

图2促凝管样品未凝结

图3 复查结果

至此已证实此种情况为EDTA-K2抗凝剂所致高钾低钙。随即电话询问采血护士后得知，由于误采而将EDTA-K2抗凝管样本导入橙色促凝管送检。

【案例分析】

误用EDTA-K2抗凝剂引起的高钾低钙是日常工作中可能出现的情况。EDTA作为一种螯合剂，能够与血液中的钙离子结合形成不溶性的EDTA-钙盐络合物，从而干扰总钙测定。

常见原因往往是由于检验前护士在样本采集过程中漏采或误采样本，而将紫色采血管（EDTA-K2）与其他生化采血管混合送检引起检测结果异常。那我们常用抗凝剂除了EDTA-K2能干扰总钙测定外，还有哪些呢？

（1）蓝色和黑色采血管（枸橼酸钠）：枸橼酸能够与血液中的钙离子结合，降低钙离子的浓度，从而干扰血液中的凝血酶系统的正常功能，抑制凝血因子的激活，阻碍了血液凝血的发生，可能出现高钠低钙情况。

（2）灰色采血管（草酸盐或EDTA或肝素/氟化物）：草酸盐与标本中的钙离子形成草酸钙沉淀，使钙离子失去凝血功能，阻断凝血过程。同样氟离子不仅可以通过抑制烯醇化酶防止糖酵解，也作为一种弱抗凝剂能与钙离子结合形成螯合物而发挥抗凝作用。可能出现高钾/钠，低钙情况。

【小结】

抗凝管的正确使用和选择是确保检验结果准确的关键，正确的样品管采集顺序也是减少抗凝剂干扰的重要一环。（血培养瓶→枸橼酸钠抗凝管→血清管→肝素抗凝管→EDTA抗凝管→葡糖糖酵解抑制管）。

案例二

【案例经过】

审核报告时出现生化结果均偏低的情况（图4）。样品被稀释？笔者立即核对检测结果的同时检查了样本采血管状态：下层血凝块较少，上层血清颜色偏淡黄色（图5），提示该患者可能贫血或者样本稀释。

查看病史并未有出血症状，血常规入院结果RBC：4.82×1012/L，Hb：140g/L，HCT：41.7%，无贫血指征，推测血液可能被稀释。询问采血护士后得知，此次为输液时同侧近端采血，因此该患者异常结果为血液样本被稀释后造成。随即告知护士宜在输液结束后3h后采血复查，复查后异常结果被纠正（图6）。

图4生化结果异常偏低

图5 血液样本状态

图6 复查结果

【案例分析】

此次低钙的原因为输液后同侧采血造成，输液作为临床常见治疗方式，错误的输液后采血方式和采血时机可能会造成检验结果误差。那如果输液时对侧采血对总钙测定有何影响呢？

有项关于输液时对侧肢体采血对血清总钙的影响研究[1]结果表明，输液后30min采血总钙测定值降低4.44%-5.26%，输液1h后采血降低4%-5.26%，输液2.5h后采血降低4.89%-6.14%。由此看出输液时同侧和对侧采血对总钙测定均有影响。

如何正确输液后采血呢？《静脉血液标本采集指南》[2]中对于输液后采血具有明确的要求：宜在输液结束后3h后采血；对于输注成分代谢缓慢且严重影响检测结果的宜在下次输注前采血。紧急情况必须在输液时采血时，宜在输液的对侧肢体或同侧肢体输液点的远端采血，并告知检验人员。

因此笔者建议在紧急情况时处理此类标本应明确备注输液状态及采血端。

【小结】

检验分析前误差约占总误差的50%以上，而80%左右是由于样本采集造成的。因此规范样本采集，是检验分析前质量控制的重要部分，对于减少实验误差，提高检验质量尤为重要。

案例三

【案例经过】

前后两天总钙检测结果差别较大，甚至出现危急值，这是为何呢？笔者在工作中曾经遇到这种情况。第一天总钙测定：1.89mmol/L，第二天总钙测定：3.89mmol/L（图7）。仅仅一天时间结果差异如此大，检查样本血清状态呈白色乳糜样，随即查看病历患者在采血前输注脂肪乳。很显然这是输注脂肪乳后采血干扰了总钙测定。笔者将样本通过高速离心（15000r/min，20min）后，取下清液重新检测异常高钙结果恢复正常1.91mmol/L。

图7 异常高钙结果

【案例分析】

乳糜血中含有大量的乳糜微粒比脂血更容易使引起光线散射，影响吸光度或产物颜色的变化，从而干扰的总钙测定。那稀释法和高速离心法处理乳糜血样本有何差别呢，笔者以高速离心法作为参考，采用不同稀释倍数处理乳糜血标本，结果显示两种方法处理后的总钙测定具有较大偏差（表1）。

表1 乳糜血不同稀释倍数测定总钙比较

有研究[3]以超高速离心机作为参考方法，在重度脂血中与10倍稀释后测定总钙的结果相比较，其偏移达到了+57%。由此看出在乳糜血样本和重度脂血样本中采用稀释法处理后测定总钙结果仍然不可靠。因此乳糜血在测定总钙时，不太建议采用稀释法进行测定。

但是不论我们采用哪种方法，都建议进行备注“乳糜血样本，采用XX法处理样本，校正结果仅供参考。”当然除了高速离心法和稀释法还有哪些处理脂血样本的方法呢，还有超速离心（CLSI推荐）、脂质提取、血清空白、干化学法等。

【小结】

就目前实验室条件来说采用高速离心法处理乳糜血标本更加简单、高效，更具性价比，处理结果也较为理想。如果单次高速离心不能消除脂血的干扰，可重复高速离心（15000r/min，20min）获取下清液。

案例四

【案例经过】

在审核结果时连续出现几个样本总钙结果偏低（图8），笔者脑中已经浮现了无数可能，质控失控、试剂开瓶时间过长、更换试剂批号等。仔细检查了质控记录，试剂更换记录以及校准记录，并未发现任何异常。查看病历均是老年患者，第一二例因骨折入院，第三例因慢性阻塞性肺疾病入院，血常规结果均无明显异常。而生化结果均提示总蛋白、白蛋白偏低，顿时恍然大悟，这是低白蛋白干扰了总钙测定，无需进行处理直接上报结果。

【案例分析】

为什么低白蛋白会干扰总钙测定呢？这个问题就要回归总钙测定的成分上，总钙测定的成分中45%为蛋白结合钙，主要就是与白蛋白结合，因此白蛋白的降低，就会造成这部分蛋白结合钙的假性降低，从而导致结果偏低。临床上也采用血钙校正公式来诊断是否为低钙血症，有关研究[4]也对血钙校正公式进行了概述，以下是笔者例举的较常用的三种血钙校正公式：

①校正钙mg/dL=实测钙mg/dL+0.8×（4.0g/dL-白蛋白g/dL）

②校正钙mg/dL=实测钙mg/dL-白蛋白g/L＋4.0mg/dL

③校正钙mmol/L=实测钙mmol/L-0.025×白蛋白g/L+1

笔者也采用了三个校正钙公式进行比较，经校正后总钙均在正常范围内，其中公式②和公式③经换算后为同一表达式的不同形式（表2）。

表2 不同校正钙公式结果比较

图8 连续三例总钙测定偏低

【小结】

鉴于目前血钙校正公式繁多，不同指南和书籍所推荐的也各不相同，因此建议不考虑报告校正钙，由临床医生根据临床需要自行计算，并结合离子钙结果进行诊断。

总结

样本管血液状态往往能给我们反馈很多重要信息，结合病历记录和其他检验结果能对一些异常结果做出准确的判断。当然除了笔者上述所遇到的假性低钙和高钙情况外，还有研究显示去离子水[5]、血液PH[6]、不同项目间交叉污染[7-8]等对总钙测定都有一定影响。因此在日常检验工作中需要我们细心、耐心、用心，确保患者检验结果的准确性。遇到困惑，保持初心，条条道路通罗马，相信我们终会有所收获。

参考文献：

[1] 朱林春,单水阳,吕杰青.探讨静脉输液对血清钙测定的影响[J].上海护理,2004,4(4):22-23.

[2] WS/T 661—2020.静脉血液标本采集指南[S].北京:中华人民共和国国家卫生健康委员会,2020.

[3] Soleimani N, Mohammadzadeh S, Asadian F. Lipemia Interferences in Biochemical Tests, Investigating the Efficacy of Different Removal Methods in comparison with Ultracentrifugation as the Gold Standard[J].J Anal Methods Chem.2020,2020:9857636.

[4] 吴炯,潘柏申.钙校正计算公式与离子钙检测的临床应用现状[J].检验医学,2016,31(7):623-626.

[5] 王全会,刘振社,程莲花.去离子水钙超标导致血钙测定值升高的原因分析[J].现代检验医学杂志,2003,18(1):5-5.

[6] 邰飞,朱武军.血液pH值对血清钙浓度测定的影响[J].检验医学与临床,2008,5(4):217-217.

[7] 钱香,崔婷.全自动生化分析仪上胱抑素C试剂对血清钙测定的影响[J].检验医学与临床,2013(21):2835-2836.

[8] 张炳峰,徐俊荣.酶法肌酐试剂对血清钙镁测定结果的影响[J].临床输血与检验,2006,8(3):170-171.

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本文来源丨检验医学网

责任编辑丨舒豪

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