3个病例告诉你，不同程度的糖尿病足患者应该如何处理|2型糖尿病|并发症|心血管疾病|治疗|溃疡|青光眼

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患者病情各异，如何分析处理？

撰文丨主任医师李昌祁

糖尿病足是糖尿病最严重的并发症之一，其患病人数正逐年上升。数据显示，全球每20秒就有1例糖尿病患者失去下肢，而其截肢后5年的死亡率达到50%[1]。如何有效预防、治疗糖尿病足？以下是一些病例分析，以期为这一难题提供解决思路。

病例1——服用就地取材的“中药秘方”收获奇效[2]

患者，女，76岁。糖尿病史17年，右足背肿痛15d，住院时检查发现，右足背肿胀、暗红，触之微热，有轻度压痛，按之波动明显，足背动脉搏动消失。实验室主要检查结果显示，空腹血糖12.8mmol/L，尿糖++++。诊断结果为糖尿病足坏疽。

治疗方案：用胰岛素泵控制血糖，每天测血糖8次。静脉滴注生理盐水250ml、青霉素800万U。清创：局部麻醉后在足背肿胀波动明显处作一纵切口，放出脓液。然后每2～4h用无菌纱布把1/1000浓度胰岛素外敷液湿敷于已清创干净糖尿病足皮肤溃疡面。待1～2h纱布干燥后，再用准备好的红糖木耳混合膏敷于糖尿病足皮肤溃疡面。每天如此交替换药共治疗30d，直至创口愈合出院。

病例2——糖尿病足多并发症需综合治理

患者，男性，69岁。主诉：右侧足趾疼痛发黑两周。患者10年前无明显诱因出现口干多饮多尿，伴消瘦，就诊于当地医院测空腹血糖（FPG）10-15mmol/L，诊断为2型糖尿病（T2DM），给予消渴丸十粒每日三次（tid）、二甲双胍0.5g tid，一直使用至今。平时FPG 10-13mmol/L，餐后血糖未规律监测，两周前无诱因情况下右足第一足趾出现疼痛和发黑，伴左眼视物模糊、右眼因青光眼失明，双下肢疼痛，偶有心前区疼痛伴后背放射痛。患者吸烟史超20年，有高血压病史，以硝苯地平控制血压，血压控制尚可。入院测糖化血红蛋白（HbA1c）12.1%，合并糖尿病肾病、糖尿病神经病变、下肢动脉闭塞、颈动脉斑块。

治疗方案：入院后首先给予外科局部清创换药、足部护理选择敏感抗生素控制感染。停口服降糖药物，改胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）10mg每日一次皮下注射，即控制血糖平稳，又避免低血糖，同时又兼顾心肾脑多脏器护卫，此外青光眼、冠心病心绞痛等症状，特邀眼科、心内科医生负责监护治疗。经过多学科综合管理，才避免病情进一步恶化。

病例3——伴有ASCVD等多种并发症

患者，男性，68岁。主诉：T2DM病史28年，体重指数（BMI）28kg/m2，既往使用过预混胰岛素、GLP-1RA、基础-餐时胰岛素方案治疗，曾多次自行更改降糖方案，一周前出现足底和趾尖的红肿及破溃。既往史：人工晶状体植入术、玻璃体切除术；冠心病史；偶尔饮酒。入院测随机血糖17.1mmol/L，HbA1c 10.4%，Wagner 2级，合并感染、糖尿病神经病变、双下肢动脉硬化闭塞、双颈前动脉远段闭塞、左侧颈后动脉远段中度狭窄。入院后进行局部清创换药，并予胰岛素泵强化治疗降糖。

病例分析与解读

三例患者病情各异，但仔细剖析，仍存在不少相似之处。比如，均为老年、长病程T2DM患者，均发展至糖尿病足，均合并多种并发症。三例患者糖尿病足病情也各有轻重，其中病例1病情较轻，通过抗炎和胰岛素、红糖木耳局部外敷即收到满意疗效，病例2较重通过局部清创换药和基础胰岛素治疗，以及多学科综合管理，才避免病情进一步恶化。病例3病情最重，除出现足部溃疡还合并患处骨髓炎，此外还有心肾脑多并发症故采取多学科协同治疗，才避免不良后果。

本病例1患者采用就地取材方法，使用红糖木耳局部外敷治疗糖尿病足的治疗方法也获佳效。在国内应用胰岛素外敷治疗皮肤溃疡创面包括糖尿病足溃疡创面已多有报道[3-4]，但同时使用红糖木耳局部外敷治疗糖尿病足的治疗方法，国内鲜见报道。

胰岛素对感染的溃疡创面有治疗效应是近十几年来提出来的。其作用机理为：

①胰岛素在感染创面的酸性环境中能发挥其生理作用；

②胰岛素能提高细胞膜的通透性，促进葡萄糖的转运，增加细胞内葡萄糖浓度，加速葡萄糖利用，改善感染创面的营养供应，同时调节免疫功能，促进愈合；

③胰岛素能参加葡萄糖激酶和糖原合成酶的活性，加速糖原合成，抑制蛋白质的分解和环磷酸腺苷的形成，使细胞内环磷酸腺苷的含量减少，因而糖原和脂肪分解减慢，促使溃疡创面干燥洁净，有利于新生的肉芽组织生长而促进愈合[5-6]。

同时采用红糖与黑木耳混合搅拌膏湿敷患处效果更佳。红糖能吸收水分、减少脓液，并抑制细菌生长。黑木耳能降低局部温度、止血，并且因其强吸水性，有助于溃疡面的肉芽组织干燥和收缩，促进创面平整，加快愈合过程。其中调和物蜂蜜，具“补中润燥，止痛解毒”之功效[7]。调和上述二药，有相得益彰、珠联璧合之妙。

针对病例2、病例3病情更加严重的情况，具体进行治疗时有哪些考虑和细节要注意？

参考文献：

[1] 李昌祁，霍立光，张永昌.中西医结合治疗糖尿病并发症[M].北京:人民卫生出版社，2010:28-29
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