作者 | 杨丽玲，万浪威
单位 | 东莞市第九人民医院
前言
布鲁菌是一群微小兼性胞内寄生、无动力、需氧的革兰阴性球菌或短杆菌[1]。在我国流行的有马耳他布鲁菌、牛布鲁菌、猪布鲁菌三种，以马耳他布鲁菌最为常见。
由布鲁菌侵入机体，引起传染-变态反应性的人畜共患传染病为布鲁菌病，又名地中海弛张热，马耳他热，波浪热或波状热，是《中华人民共和国传染病防治法》规定报告的乙类传染病[2]。人类对布鲁菌易感，主要通过接触病畜及其分泌物或被污染的畜制品，经皮肤、黏膜、眼结膜、消化道、呼吸道等多途径感染[3]。
布鲁菌引发的疾病谱也非常广泛，典型的临床表现为反复发热、全身乏力、多汗、关节疼痛或活动障碍等一些非特征性的症状，少数病例可引起急性血液系统损害，以血小板下降多见，可达10%～15%。此外引起全血细胞减少，严重时引起噬血细胞综合征。
感染布鲁菌的患者如果早期未得到及时诊断并进行规范有效治疗，容易并发骨关节、 泌尿生殖系统、呼吸系统、神经系统、心血管系统、皮肤等炎症，其中脑脊髓膜炎和心内膜炎是造成患者死亡的主要原因[4]。
下面通过对我们近期1例非疫区不明原因反复发热及左侧腿痛的患者外周血培养中分离出马耳他布鲁菌的情况进行分析，该分析从患者的临床症状、实验室指标、细菌的鉴定过程、临床诊疗方案及预后各方面进行展开，为临床对布鲁菌病感染诊治及微生物检验人员鉴定该菌提供经验借鉴。
案例经过
患者，吴某，男，58岁，因“无明显诱因反复发热半月有余，伴左侧腿痛”入院，患者于半月前无明显诱因出现发热，体温最高达42℃，伴有左侧腿痛，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹痛腹泻，无肢体抽搐等不适，自发病以来，患者精神状况一般，食欲一般，睡眠良好，大小便正常，体重无明显变化，双肺呼吸音稍粗，左侧肾区可疑叩痛，左下肢活动稍受限，其余检查均未发现异常，否认牛、羊接触史，近期无外出旅游史。
实验室检查：WBC 3.73×109/L，EO# 0.01×109/L，NEU% 61.9%，LYMPH% 31.%，RBC 4.21×1012/L，HGB 119g/L，PLT 138×109/L；降钙素原（PCT）0.103ng/mL；C反应蛋白（CRP）38mg/L；布鲁菌病虎红平板凝集试验：阳性（+）；布鲁菌病试管凝集试验：1:400（++++）；
布鲁菌IgG抗体检测：阳性（+）；布鲁菌IgM抗体检测：阳性（+）；抗SSA抗体/Ro 52KDa：阳性（+）；双侧血培养(需氧)报阳（平均报阳时间为66h），阳性血培养物镜下可见微小革兰阴性球菌或短杆菌（图1）；
图1 血培养阳性标本直接涂片（革兰染色）×1000
转种哥伦比亚血平板和普通巧克力平板放置35℃培养，该菌生长缓慢，48h后见圆形、凸起、光滑、半透明乳白色针尖状菌落（图2-3）。革兰染色后镜下见微小革兰阴性球菌或短杆菌，呈细沙状（图4）；氧化酶阳性；脲酶阳性；微生物分析系统鉴定结果为马耳他布鲁菌，送东莞市疾控中心复核为马耳他布鲁菌。
图2 哥伦比亚血平板上的形态特征（48h）
图3 哥伦比亚血平板上的形态特征（72h）
图4 纯培养的镜下形态（革兰染色）×1000
辅助检查：MR腰骶部：腰3/4椎间盘膨出，腰4/5椎间盘膨出并突出，腰5/骶1椎间盘突出，腰椎退行性变。
案例分析
该患者以发热伴左侧腿痛起病，入院后完善相关检查（包括血培养、布鲁菌病抗体四项等），血培养阳性，转种哥伦比亚血平板、普通巧克力平板、麦康凯平板，哥伦比亚血平板、普通巧克力平板35℃培养24h未见细菌生长，继续培养至48h后出现针尖状菌落，麦康凯平板35℃培养至第4天才出现针尖状菌落，经过微生物分析系统鉴定结果为马耳他布鲁菌；
同时布鲁菌病虎红平板凝集试验：阳性（+）；试管凝集试验：1:400（++++）；布鲁菌IgG抗体检测：阳性（+）；布鲁菌IgM抗体检测：阳性（+）；诊断为马耳他布鲁菌病，并予多西环素+利福平抗布鲁氏菌治疗，治疗期间患者夜间有低热、左侧腿痛较前稍有好转，结合腰骶部MR和胸部CT扫描结果考虑患者合并肺部炎症但不排除并发骶髂关节炎遂调整用药方案，头孢曲松+多西环素+利福平抗感染治疗，3天后体温降至正常，复查血培养仅单瓶左侧需氧瓶检出马尔他布鲁菌。
继续抗感染治疗，治疗期间白细胞计数正常，嗜酸性粒细胞降低、C反应蛋白升高，降钙素原升高不明显。患者入院14天后无再发热，左侧腿痛较前好转，余无咳嗽咳痰等不适，予以带药出院，叮嘱按时复诊。
总结
近年来，由于社会经济的发展，布鲁氏菌病由西北牧区逐渐向东南沿海非牧区省份蔓延，该病的发生多与患病的牛、羊接触有关，牧区多见，有职业特征（如畜牧业、屠宰、厨师等），非牧区多有无明确流行病学史患者，不可据此排除该病。
本例患者虽没有明确的牛、羊接触史，但出现了布鲁菌病常见的临床表现发热伴有腿痛，白细胞计数不高，嗜酸性粒细胞降低，且发热时第一次就诊的外周血培养中检出马耳他布鲁菌，此外血清特异性抗体检测——虎红平板凝集试验结果为阳性，即可确诊布鲁菌病。
该患者虽然否认相关流行病学史，否认牛、羊接触史，近期无外出旅游史，但随着生活水平的提高，日常、外出就餐食用牛、羊肉当说不足为奇。该患者发热伴有腿痛起病，影像学检查提示椎间盘突出，这也是我国脊柱高发病种之一；且未有脓肿改变，椎间盘突出这一骨科基础疾病与“布鲁菌病”重要的伴随症状“肌肉关节疼痛”部分重叠。
由于白细胞计数不高、PCT升高不明显，也没有明确感染灶，不支持常见细菌感染，患者血培养检出马耳他布鲁菌，最终确诊。布鲁菌对人具有极强的致病性，会引起实验室获得性感染，其中气溶胶是发生感染的主要原因，可通过呼吸道传播，实验室人员在挑取菌落时，平板暴露时间不宜过长，禁止用鼻子闻气味,一般不推荐布鲁菌做体外抗菌药敏试验，所有标本处理均应在二级以上的生物安全柜内进行。
布鲁菌病临床表现多样化，如果是无典型临床表现的的病例，往往不易引起临床医生的重视，实验室人员往往在毫无线索提醒的情况下接到此高生物危害标本，作为实验室人员要加强对此病的认识和警惕，特别是在工作中遇上血培养48h后才报阳，且转种培养24h后几乎看不到菌落的情况，要怀疑布鲁菌的可能，并做好生物安全防护，防止实验室感染。
专家点评
点评专家：李文瑞主任技师
布鲁菌病的临床表现差异很大，从无症状感染到严重的衰竭性疾病不等，症状是非特异性的，容易被误诊、漏诊，因此临床医生应加强对本病的认识,重视流行病学史的询问,尤其是对持续性发热患者应考虑布鲁菌病的可能,及时完善相关血培养、血清学检查等。
参考文献
[1] Patricia M.Tille.BAILEY & SCOTT'S DIAGNOSTIC MICROBIOLOGY[M].第一版,上海:上海科学技术出版社,2023:360.
[2]中华人民共和国传染病防治法_中国人大网[EB/OL]. /2023-11-18.http://www.npc.gov.cn/npc/c2/c238/202001/t20200122_304251.html.
[3]周庭银,章强强.临床微生物学诊断与图解[M].第四版,上海:上海科学技术出版社,2019:515-518.
[4]布鲁氏菌病诊疗方案（2023年版）_中国政府网[EB/OL]./2023-12-28.http://www.nhc.gov.cn/ylyjs/pqt/202312/75cfff021a484d0c9c200f85f2bf746b.shtml.
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
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