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大咖引领下的三阴性乳腺癌（TNBC）治疗策略探讨。
2024年10月28日，为进一步增进学术交流，规范乳腺癌MDT诊疗模式，《大咖风范 乳腺癌多学科诊疗交互栏目》第十八期如约以线上直播形式与大家会面。本次会议特邀复旦大学附属肿瘤医院和烟台毓璜顶医院MDT团队成员参会，由复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授担任大会主席，由烟台毓璜顶医院张堃教授进行临床实践经验分享，两大MDT团队进行讨论。现将会议重要内容整理如下，以飨读者。
会议伊始，大会主席复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授首先进行开场致辞，并介绍了与会团队。
参会MDT团队成员
临床实践经验分享
临床实践经验分享环节由烟台毓璜顶医院乔广东教授主持，张堃教授进行分享。张教授深入探讨了TNBC新辅助治疗经验，并就术后治疗方案提出了几点讨论方向。
烟台毓璜顶医院乔广东教授主持
烟台毓璜顶医院张堃教授进行分享
MDT 讨论
MDT讨论环节由复旦大学附属肿瘤医院李俊杰教授主持，李俊杰教授首先就新辅助治疗优选人群邀请乳腺外科丛义滋教授发表意见。
乳腺外科丛义滋教授表示，对于不可手术患者考虑新辅助治疗进行降期无可争议，近年来TNBC接受新辅助治疗的比例逐渐增加，治疗方案的选择应基于疗效评估。术前影像学检查，包括超声、钼靶、能谱CT成像以及磁共振，对于评价新辅助治疗的疗效至关重要。BRCA基因检测通常在TNBC或年轻患者中进行。因此初始治疗会根据检查结果和患者意愿进行决策。
影像科王志业教授表示，能谱CT成像敏感性较增强CT高，但特异性有一定限制。放射诊断科肖勤教授表示，目前能谱检查在临床中应用日益广泛，很多临床实验都验证了能谱、钼靶和磁共振的符合率较高。根据磁共振结果显示，左乳下象限结节首先考虑腋窝或乳内淋巴结，而非腺体内部病变，因为这些结节离腺体较远，靠近腋窝，并且形态上可见淋巴门结构，个人倾向于这是乳腺淋巴结，但可能会归到腋窝淋巴结中。并且影像学评估并不依据病理，而是基于病灶大小，如果淋巴结短径超过1.5cm就会纳入评估体系，尽管有时候小的淋巴结经穿刺证实转移，但也不会纳入评估，这可能是评估体系的局限，但目前还是遵循现行标准。
病理科郎志强教授指出，穿刺病理免疫组化结果显示ER（-）、PR（-）、HER2 0，属于TNBC，进行新辅助CPS免疫相关指标检测前需要征得患者同意。病理科于宝华教授表示，在TNBC的复旦四分型中，常规进行免疫组化检测以进一步分型，主要使用AR、CD8、FOXC1、DCLK1这几个免疫组化标记物进行初筛，将TNBC分为管腔雄激素受体型（LAR）、免疫调节型（IM）、基底样免疫抑制型（BLIS）和间充质型（MES）四种亚型。目前会依据AR、CD8、FOXC1的检测结果，结合cut off值10%，判读流程首先是看AR，若AR阴性则看CD8，若CD8也阴性再看FOXC1。通常细针穿刺与免疫组化结果符合率较高。
针对不考虑免疫治疗时最佳化疗配伍的策略，乳腺综合治疗刘引教授表示，考虑到毒副作用，我们倾向于优先选择蒽环序贯紫杉类的方案，对于肿瘤负荷较高的TNBC，EC序贯PCb方案可能是更优选择，因为单药紫杉治疗时肿瘤进展风险较高。参考KEYNOTE-522研究可以推测，国际同行也认为TNBC可能需要更强的化疗方案以降低新辅助治疗期间出现进展的可能性。关于药物使用顺序，尽管KEYNOTE-522研究推荐PC序贯EC，但根据临床经验，先使用EC可能更容易控制毒副作用。如果先用PC再用EC，患者在EC阶段的血液学毒性会显著增加。若患者携带BRCA突变，毫无疑问我们会更加坚定地使用卡铂；若不伴随BRCA突变，我们会根据肿瘤负荷和治疗耐受性来决定是否加用卡铂，因为加用后可能会增加血液学毒性。乳腺内科刘健楠教授也表示赞同刘教授的策略，新辅助治疗旨在快速缩瘤，后续应尽快安排手术，避免错失手术治疗时机。
乳腺综合治疗范蕾教授指出，临床研究已经证实，pCR与CPS之间存在相关性，但无论CPS高低，TNBC患者都可能通过免疫治疗获益。在新辅助治疗中，标志物的作用比晚期治疗时要小，提示早期对化疗敏感的患者群体可能更依赖原发灶和淋巴结的免疫状态。个人认为，CPS评分并非至关重要。治疗后，患者的免疫状态可能与初始治疗时不同，尤其是对化疗反应不佳的患者，耐药问题比CPS评分更重要。对于耐药患者，联合免疫治疗可能效果不理想，可能需要考虑多模态消融技术或联合放疗等局部治疗。对于新辅助免疫治疗，建议在初始治疗时及早应用全人群，一旦化疗耐药，换方案对pCR提升不大。对于TNBC，蒽环序贯紫杉增加铂类是更优的标准方案。如果可能，应尽早手术。
针对后续是否需要进行局部放疗，放疗科张炜教授表示，该患者行左侧全乳房切除+前哨淋巴结活检手术，若临床和病理均为N0，目前没有证据需要行术后辅助放疗。放疗科马金利教授表示，根据当前原则，只要新辅助化疗前后腋窝淋巴结有阳性均需考虑术后辅助放疗。而对于该患者术后辅助放疗并不会降低其复发风险，因此不予考虑。
针对后续辅助治疗，乳腺综合治疗刘引教授表示，根据目前的指南，从循证角度会优先推荐卡培他滨，考虑是否增加帕博利珠单抗，如果有ADC药物相关临床研究也可以尝试。
会议最后邵志敏教授总结到，诊断至关重要，在疗效引导治疗策略的制定过程中，只要病情尚在可控范围内，没有超出外科医生掌控，SD通常并不需要特别改变治疗策略。个人认为新辅助的免疫联合化疗必须坚持到底，规范治疗应贯穿始终。MDT讨论加深了我们对TNBC新辅助治疗的理解，并帮助我们解决治疗中遇到的问题，最后还强调了治疗应更加个体化和精准化，让每位患者都有其适合的临床场景。
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