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被忽视的心脏危机
撰文：王玉伟
1
呼吸困难
老张今年60岁，患有“高血压病”已经10多年了，服药时断时续，血压一直控制不好。但老张并不在意，别人血压高了头痛、头晕，但是自己没感觉，他认为没感觉就意味着没问题。
老张还有严重的腹型肥胖，身高刚过一米七，体重就将近两百斤。老张依然不在意，他打理着一大片果园，他认为自己这“强壮”的身材更适合繁重的体力劳动。
老张最近还出现了呼吸困难，但这件事他依然不在意！
老张卸下沉重的农药喷洒器，坐在地上喘了一会儿。数分钟后症状好转，拿起一个空的农药瓶，看着上面写着“2024新款、药效超强……”心里念叨着，这个药效果太强了，闻了都会憋得慌！
是的，老张把症状归结为“农药”刺激，根本没想过会得病。
2
心肌梗死？
这一日，老张又在果园里开始了一天的劳作，呼吸困难症状再次袭来。这次的症状比以往更加严重，大约半个多小时之后，症状才慢慢缓解。
老张想着，这真得去医院看看。
接诊医生在询问了病情之后，说老张很可能是“心肌梗死”，建议老张住院治疗。
老张听到“心肌梗死”的名号，自然不敢怠慢，办理了住院手续，并接受了相应的检查。
最先出的检查结果自然是心电图：窦性心律80次/分，左室高电压，SV1+RV5=4.87mV，ST-T改变（图1）。
图1.心电图检查结果
老张瞅着这弯曲起伏的心电图结果，连忙询问大夫，自己到底是不是心梗。
医生瞅着心电图说，这个心电图结果比较特殊，目前依然不能确定，得等查血的结果，或者复查心电图。
老张这就纳闷了，心电图还能看不出心梗来吗？
3
ST-T改变，继发or原发？
老张的心电图虽然有ST-T改变，但也有左心室高电压。
左心室高电压通常意味着左心室肥厚，心电图的一般诊断标准为SV1+RV5＞4.0mV（男性）或3.5mV（女性），另外有RaVL+SV3＞2.8mV（男性）或2.0mV（女性）等标准。
ST-T改变是左心室肥厚常见的继发性改变，其原因为心室除极时间延长，心室尚未除极结束，较早除极部位的心室肌便开始复极，导致最大QRS向量与ST-T向量方向相反，这与原发性ST-T改变有时不易区分，从而干扰诊断。
如何初步判断ST-T改变是原发还是继发？
一般来说，在R波振幅增高的导联上，ST段轻度下降，T波倒置、双向或低平的程度较浅，提示ST-T改变为继发性的。
如果ST段下降≥0.15mV，T波倒置较深，两肢对称，QT间期延长，提示ST-T改变为原发性的。
4
合并心肌缺血/心肌梗死
左心室肥厚患者可出现继发性ST-T改变，在判断是否合并心肌缺血或心肌梗死时也应有特殊的标准。
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左心室肥厚合并心肌缺血的心电图变化如下：
①胸痛发作时，反映冠状动脉病变的相关导联上的ST段动态下降≥0.10mV；
②胸痛发作时，ST段损伤性抬高≥0.20mV，ST段抬高持续时间＞30分钟，则提示心肌梗死，可诊断为ST段抬高型心肌梗死；
③T波改变，T波动态急剧增高变尖，为心内膜下心肌缺血的表现，T波由直立转为倒置，持续数小时或数日以后恢复直立者，是急性冠脉综合征心电图改变的特征。
左心室肥厚合并心肌梗死的心电图变化如下：
①合并前间壁心肌梗死，前间壁除极向量消失。不再抵消左心室侧后壁除极向量，指向左或后的向量进一步增大，V5、V6导联R波进一步增高，V1、V2导联S波增深。
②合并下壁心肌梗死，额面向左、向上的QRS向量增大，I、aVL导联R波显著增大。
③合并前侧壁心肌梗死，V4~V6、I、aVL导联R波振幅显著降低，呈QR、QRs、Qr型，左心室肥厚的图形被掩盖。
5
为何ST段无变化？
下面是老张主要的检查结果：
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肌钙蛋白T：327ng/L（参考范围0-14ng/L）。
心脏超声：左心大（左室前后径59mm），左室壁略厚，静息状态下未见节段性室壁运动。
胸部CT：左肺纤维灶，主动脉、冠状动脉少许钙化（图2-3）。
图2.冠状动脉钙化
图3.冠状动脉钙化
看到这里，你知道老张的诊断是什么吗？
在住院期间，老张还做了很多次心电图，但仔细观察ST-T较入院时心电图无明显变化，这又如何解释？
参考文献：
[1]陈新.黄宛临床心电图学(第6版)[M].人民卫生出版社,2017.
[2]宋慧慧,张培荣,楚英杰,等.非ST段抬高心肌梗死患者心电图新分类的临床意义[J].中国实用医刊,2022,49(12):1-4.
责任编辑： 银子
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