各位同仁，今天我们继续讲解TEER疗法中左房内操作、瓣膜夹定位与弹道建立的关键技术。
左房内操作与瓣膜夹定位，目的是在进入左心室前建立最佳弹道，让MitraClip精准对齐，提高手术成功率、降低并发症。
在完成理想的房间隔穿刺后，将可操控导引导管（SGC）穿过间隔，送入瓣膜夹递送系统（CDS）至导管尖端。实现骑跨后，后旋SGC并配合M旋钮，将瓣膜夹转向二尖瓣上方，再调整弹道与钟向位至最佳解剖位置。
理想的弹道与方位，能减少瓣叶抓取次数、避免腱索缠绕、减少心室结构干扰，无需反复复位瓣膜夹。
一、手术注意事项
• TEE是核心引导，可全程观察瓣膜夹位置，避免损伤心脏结构，优化对齐与弹道。
• 2D TEE可满足大部分操作，3D及MPR能进一步提升效率。
• 先以双联合部切面定位间隔侧与外侧，再用X Plane切面建立前后弹道。
• X线透视（AP/RAO位） 可判断CDS与导管是否达到理想骑跨，消除视差，稳定瓣膜夹方向。
• 所有对齐操作必须在左心房内、瓣环上方完成，减少腱索缠绕风险。
二、术中关键问题
1
左心房形态如何影响CDS骑跨与操作空间？
2
瓣膜夹在双联合部切面的弹道是否理想？
3
瓣膜上方高度是否足够回拉？
4
CDS长度是否足够进入左心室？
5
是否出现“主动脉环抱”？
三、分步技术解析
完成房间隔穿刺并将SGC送入左心房后，撤出导丝与扩张器，将SGC尖端回拉1cm，再按以下步骤操作：
1
将瓣膜夹送至导管尖端，在TEE下推出约一个夹子长度，避免心房壁损伤。
2
TEE引导下回拉导管，使其跨间隔1–1.5cm。
3
透视下推进瓣膜夹及套管标记，完成骑跨。
◦ 左心房偏小时，可轻微前旋SGC，向空间更大的左心耳方向调整。
◦ 仍无法骑跨时，可适当调高SGC“+”值或提前加大M旋钮，采用前M技术靠近瓣膜、远离心房壁，分步到位。
4
使用M旋钮将瓣膜夹转向二尖瓣，配合后旋SGC，避免结构干扰。越过肺静脉与左心耳间隆起后，可用X Plane进行前后调整，定期回撤手柄消除系统松弛，透视下核对骑跨。
5
在双联合部切面评估弹道，用M旋钮调整，使弹道垂直于二尖瓣环轴。
◦ M值越大，弹道越偏间隔侧；M值越小，越偏外侧。
6
确认外侧/间隔侧弹道后，切换至LVOT长轴X Plane，评估前后弹道。
◦ 弹道偏后：前旋SGC纠正
◦ 弹道偏前：后旋SGC纠正
7
建立弹道后，将瓣膜夹定位在瓣环上方或PISA区域，可用稳定器前后微调系统位置。
8
打开夹臂，3D TEE下确认对齐，旋转CDS手柄使瓣膜夹垂直于瓣叶对合缘。在A1/P1、A3/P3区时角度会变化，需实时调整。
9
对齐后用RAO透视消除视差，稳定瓣膜夹方向。
10
闭合夹臂，准备进入左心室。
11
缓慢将瓣膜夹送入左心室，全程TEE监测弹道与方位，透视辅助维持方向，之后继续完成夹合步骤。
四、故障排除
1
瓣膜上方高度不足，无法回拉
多见于房间隔穿刺偏低、退行性病变患者。
• 以旋钮为主进行间隔侧偏转
• 确认导管在左房内10–15mm
• 逐步加大A旋钮，同时后旋导管，使瓣膜夹远离左心耳
• 可获得约10mm高度提升
• 核对双联合部位置，加大M使之垂直瓣膜
2
CDS长度不足，难以进入左心室
多因穿刺位置偏高。
• 先清零所有M偏转
• 前旋导管同时加大P旋钮
• 瓣膜夹会后移、内移，需前旋导管维持居中
• 可用稳定器辅助内外调整
3
出现“主动脉环抱”
弹道偏浅、贴近前壁，易干扰瓣下结构。
可加大SGC“+”旋钮抬高弹道，改善抓取对位。
五、手术要点 • 在将瓣膜夹推进左心房以及在对齐和向下转向过程中，与麻醉师的沟通非常重要。如果患者能够耐受低潮气量呼吸，则应进行低潮气量呼吸。低潮气量呼吸将减少呼吸过程中心脏及其相关结构的运动，以帮助维持病变区域的对齐，并降低损伤和与重要结构相互作用的可能性。
• 对于间隔侧接合或外侧接合中靠近 A1/P1 或 A3/P3 节段的病变，X Plane 平面通常不与瓣膜夹弹道垂直，因此抓取切面将无法进入二尖瓣病变。在这些情况或其他困难的成像情况下，使用 TEE 中的MPR 功能可能是会有所帮助。
• 其他特殊情况包括瓣膜成形环后出现的重度二尖瓣反流。瓣环通常会覆盖后叶，因此在这种情况下很难确定正确的弹道。单独使用带 + 号旋钮的导引导管配合“杆上夹合”技术，可实现能用浅弹道（浅表主动脉环抱）抓取后瓣环/瓣叶。
• 仔细使用 X 线透视，将有助于将瓣膜夹推进左心室并保持瓣膜夹方向。在 TEE 的直视切面中确定瓣膜夹方向后，在 X 线透视下维持瓣膜夹这一切面的同时，消除夹臂的视差，可在将瓣膜夹推进到左心室过程中维持瓣膜夹的方向，并保持正确的抓取方向，从而降低了在左心室内进行调整的需求。通常的做法是先进行右前斜位 (RAO) 投影，然后向头侧或尾侧调整，以尝试完全消除视差来完成。这样就形成了“X 线透视双联合部切面”，有助于在瓣膜下方推进时保持瓣膜夹定向，如果需要的话，还有助于第二个夹子的放置和钟向定位。
总结
左房内操作与瓣膜夹定位直接决定TEER手术安全与成败。规范的房间隔穿刺、精准的左房内对位、清晰的TEE与透视引导，可减少心室调整，降低结构干扰风险，实现最佳瓣叶抓取，显著提升手术成功率。
下期我们将继续讲解瓣膜夹对齐与左心室进入技巧，敬请关注
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