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聚焦2024 AHA大会上SGLT2i相关研究新进展，为临床心衰管理带来更多借鉴与指导
心衰是各类心血管疾病的终末期阶段。随着中国老龄化社会的来临，心衰的患病率仍在不断上升，给个人和社会带来了沉重的负担。近年来，多项大型临床研究证实钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i）降低心衰住院或心血管死亡复合终点风险[1-4]，为心衰的治疗提供了新的药物选择。2024年11月16日~11月18日，全球最具影响力的心血管学术盛会之一——美国心脏协会科学年会（AHA 2024）于美国芝加哥隆重举行。作为心衰治疗的焦点药物，SGLT2i在此次AHA大会中有哪些最新研究成果？本文将撷取2024 AHA会上相关重磅研究硕果并简单回顾SGLT2i心衰获益证据，一一展开，以飨读者。
SGLT2i降低75岁以上HFrEF合并CKD死亡风险
SGLT2i已被证明可显著降低射血分数降低的心衰（HFrEF）患者的心衰住院和死亡风险[1，2]，并能延缓慢性肾脏病（CKD）进展，改善患者预后[5]。然而，这些获益在75岁以上患者中的证据有限。此次AHA大会公布了一项回顾性单中心研究初步评估了SGLT2i在75岁以上HFrEF合并CKD患者中的治疗获益[6]。
研究共纳入了2019年11月至2022年11月间诊断为HFrEF（定义为射血分数<40%）合并CKD[定义为估算肾小球滤过率（eGFR）<60ml/min/1.73m2]的患者173例，平均年龄84.7岁（男性占66.5%），平均左室射血分数（LVEF）为29.5%[纽约心脏协会（NYHA）心功能分级为Ⅱ级患者占53.2%]，平均eGFR为45.9ml/min/1.73m2（2.3%接受血液透析）。入组患者同时使用β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。研究平均随访31.6个月，多因素回归分析显示，男性（HR 2.2，95%CI：1.3~3.9）和糖尿病（HR 1.6，95%CI：1.0~2.6）与较高的死亡率相关，而使用SGLT2i是唯一降低全因死亡的因素（HR 0.3，95%CI：0.1~0.9）。
该研究结果初步证实SGLT2i能显著降低75岁以上HFrEF合并CKD患者的全因死亡风险，提示在这类患者中添加SGLT2i治疗可进一步改善临床预后。
图1：研究中患者总死亡率的Kaplan-Meier生存曲线[6]
SGLT2i可提高AMI后HFpEF患者的生存率
SGLT2i治疗可有效降低射血分数保留的心衰（HFpEF）患者的心衰住院和死亡风险[3，4]。AHA大会上的一项研究探讨了SGLT2i对急性心肌梗死（AMI）后HFpEF患者的影响，旨在评估SGLT2i是否能降低AMI后HFpEF患者的死亡率，改善临床预后[7]。
研究利用健康研究网络TriNetX（包含全球超过1亿患者的数据）筛选了2014 ~2023年AMI后HFpEF患者（NYHA分级Ⅱ~Ⅳ，LVEF>50%），按1:1分为接受和不接受SGLT2i治疗组，并匹配了人口统计学、病史、药物等倾向评分。最终入组患者3350例，平均年龄69.7±11.4岁，女性占46.1%。在SGLT2i组中，90.8%的患者合并T2DM，而非SGLT2i组为91%。研究中主要不良心血管事件（MACE）包括心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中。
研究结果显示，在AMI后第30天，SGLT2i组死亡率明显低于非SGLT2i组（2.6% vs. 7.4%，P<0.0001），MACE风险也显著降低（58.6% vs. 64.3%，P=0.002）。同样地，在AMI后第5年，与非SGLT2i组相比，SGLT2i组的死亡率（32.5% vs. 55.8%，P<0.0001，图2）和MACE（58.6% vs. 64.3%，P<0.0001）也显著降低。此外，在AMI后第30天和第5年时，SGLT2i组在心肌梗死、卒中及出血事件等方面的风险也均显著低于非SGLT2i组。
该研究结果表明，在AMI后的HFpEF患者中使用SGLT2i可提高生存率，降低MACE和心肌梗死的复发率，支持考虑将SGLT2i纳入AMI后HFpEF患者的治疗策略，并进一步巩固了SGLT2i改善HFpEF预后的获益证据。
图2：SGLT2i提高AMI后HFpEF患者的生存率[7]
循证累积，SGLT2i获益覆盖全射血分数心衰患者
SGLT2i最初以降糖药应用于临床，自CANVAS[8]、EMPA-REG OUTCOME[9]等2型糖尿病（T2DM）的心血管结局研究（CVOT）中发现，各类SGLT2i能为心衰患者带来心血管获益。2019年公布的DAPA-HF研究[1]显示，在HFrEF患者中，无论是否患有糖尿病，在标准治疗的基础上，加用达格列净能显著降低心血管死亡或心衰恶化风险达26%（HR 0.74，95%CI：0.65~0.85，P<0.001），全因死亡风险显著下降17%（HR 0.83，95%CI：0.71~0.97，P=0.0022）。EMPEOR-Reduced研究[2]也证实，与安慰剂组相比，恩格列净显著降低HFrEF患者主要终点事件（心血管死亡或因心衰住院风险）风险25%（HR 0.75，95%CI：0.65~0.86，P<0.001）。
随后DELIVER研究[4]和EMPEROR-Preserved研究[3]结果表明，在指南指导的药物治疗（GDMT）基础上添加SGLT2i（达格列净或恩格列净），可显著降低HFpEF患者心血管死亡或心衰住院的主要终点事件风险分别为18%（HR 0.82，95%CI：0.73~0.92，P<0.001）和21%（HR 0.79，95%CI：0.69~0.90，P<0.001）。此外，在这两项研究中，事先设定的射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）患者亚组分析结果也显示了SGLT2i对HFmrEF的治疗获益。至此，SGLT2i获益证据覆盖全射血分数心衰，并得到了国内外心衰指南的推荐[10-12]。
（注：以上数据来自不同研究，人群基线不同，结果数据并非横向对比，仅供参考）
总结
近年来，随着多项大型临床研究的不断深入，SGLT2i在心衰治疗领域展现出了显著的疗效与安全性，为患者带来了新的治疗选择。在2024年AHA大会上，SGLT2i再次成为心衰治疗的焦点药物，多项重磅研究成果的发布不仅进一步巩固了其在心衰治疗中的地位，也为临床医生制定更加精准、个体化的治疗方案提供了新的思路。未来，随着更多研究的开展和临床实践的深入，SGLT2i有望在心衰治疗领域发挥更为重要的作用，为患者带来更好的预后和生活质量。
参考文献：
[1]. John J V McMurray, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21):1995-2008.
[2]. Milton Packer, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1413-1424.
[3]. Anker SD, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction[J].N Engl J Med. 2021 Oct 14;385(16):1451-1461.
[4]. Solomon SD, et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2022;387(12):1089-1098.
[5]. Hiddo J L Heerspink, et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease.N Engl J Med,2020 Oct 8;383(15):1436-1446.
[6]. Jorge Balaguer German, et al. Elderly patients with HF with reduced ejection fraction and renal failure: are SGLT2i a good option? AHA 2024.
[7]. Tess Calcagno, et al. Impact of SGLT2 Inhibitors on Cardiovascular Outcomes Following Acute Myocardial Infarction with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: A Propensity-Matched Registry Study. AHA 2024.
[8]. Bruce Neal, et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes.N Engl J Med. 2017 Aug 17;377(7):644-657.
[9]. Bernard Zinman, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2117-28.
[10]. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021, 42(36):3599-3726.
[11]. McDonagh TA, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023;44(37):3627-3639.
[12]. 国家心血管病中心,国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会,中国医师协会心力衰竭专业委员会,等. 国家心力衰竭指南2023[J]. 中华心力衰竭和心肌病杂志,2023,07(4):215-311.
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