作者|杨群松，陈文东，范正标
单位|昭通市第二人民医院检验科
前言
人类免疫缺陷病毒又称艾滋病病毒，是造成人类免疫系统缺陷的一种逆转录病毒。这一病毒会攻击并逐渐破坏人类的免疫系统，致使宿主在被感染时得不到保护，广泛存在于感染者的血液、精液、阴道分泌物以及唾液、尿液、乳汁、脑脊液和有神经症状者的脑组织中，血液、精液、阴道分泌物中的病毒浓度相比其他体液要更高[1]。
篮状菌病是一种由马尔尼菲篮状菌感染所引发的侵袭性真菌病，我国通常称之为马尔尼菲篮状菌病或马尔尼菲青霉菌病。艾滋病患者因免疫功能严重低下，是马尔尼菲篮状菌主要易感人群[2]。
结核病是由结核分枝杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病，是导致HIV感染者和获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者死亡的首要原因，同时HIV感染也是导致结核潜伏感染发展为结核病的主要危险因素。
在我国防治肺结核公共卫生服务中，作为检查单位，每天都有大量的痰液样本送检到我科室做涂片抗酸染色查找结核杆菌。在大量的镜检样本中，只要我们足够细心，检验日常工作都会“惊喜不断”，今天就汇报一例结核患者痰涂片查找抗酸杆菌过程中遇到的“惊喜”：TB/HIV/马尔尼菲篮状菌三重感染。
案例经过
患者王某,结核分支杆菌感染患者，正在服用抗结核药物；于2024年8月9日，由乡镇卫生院将其痰液样本送至我科做涂片抗酸染色查找结核杆菌，抗酸染色结果为阳性（见图1，见图2）。
图1 抗酸染色阳性，倍数X1000
图2 抗酸染色阳性，倍数X1000
笔者在查找抗酸杆菌的同时，发现显微镜下出现疑似马尔尼菲篮状菌的真菌（见图3），此时笔者有点怀疑该患者合并HIV病毒感染[3]。
图3 疑似马尔尼菲篮状菌，抗酸染色X1000
当天抗酸染色镜检任务结束以后，笔者带着好奇心用HIV1/2的胶体金按操作规程滴加痰液做HIV抗体检测（方法学：乳胶法，批号：0000761204；有效期：2025-07-03），痰液样本的检测结果显示：阳性（见图4）。
在唐功芝[12]报道中唾液检测HIV具有高度敏感性和特异性,与血清蛋白质印迹法相比,具有标本收集简单、容易,职业风险低,容易被儿童接受等优点,甚至优于其它有效的商业性方法。
图4 HIV1/2胶体金检测结果，样本：痰液
于是笔者立刻联系送检样本的医务人员，得到该患者的首诊医务人员联系方式后；并将上述情况告知首诊医务人员，且建议根据患者的情况行HIV病毒血清学检测；同时笔者也将该痰液在本科微生物室做痰液细菌培养。后续痰液细菌培养鉴定为马尔尼菲篮状菌。
后续回访，首诊医务人员告知笔者该患者已在某CDC确证HIV，正在规范化抗HIV治疗。（备注：笔者拥有《艾滋病自愿咨询检测》资质，并签署过保密协议）。
案例分析
有统计资料表明，全球9%的新增结核病患者都是来自HIV病毒感染[4]；而在每年约180万艾滋病相关死亡患者中，1/4以上是由结核分枝杆菌造成[5]，随着HIV感染率的上升，结核病疫情防控面临挑战,《2023年全球结核病报告》中提到:2022年全球TB/HIV双重感染者估算值为67.1万，死亡数约16.7万；HIV阳性-TB发病率为0.93/10万，患者死亡率高达0.14/10万[6]。
更有研究表明，TB/HIV双感患者感染其他疾病的几率要比没有感染结核分枝杆菌的艾滋病患者高很多［7]，而HIV复制可以驱动激活潜伏期的结核分枝杆菌，与此同时带来的不良反应和并发症更会加速患者死亡[8]。
马尔尼菲篮状菌是一种双相真菌，主要分布于东南亚(越南、缅甸、泰国等)、中国南部（云南、广西、广东、香港等）和印度东北部，可以在HIV感染人群中引起严重的感染[10]。
Nitika等[9]开展的一项针对HIV唾液快检的敏感性、特异性的meta分析研究显示，高流行地区，使用人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体快速诊断试剂盒对标本进行检测具良好的阳性预测作用，特异性与血液标本相当；案例中痰液也能检出HIV抗体可能是患者在收集痰液过程中咳嗽排痰时携带了部分唾液。
马尔尼菲篮状菌病好发于免疫缺陷人群，临床和影像学表现与结核病相似；对于无法解释的多系统损害，应警惕马尔尼菲篮状菌感染，并及早进行GM试验和病原学检查，以免漏诊或误诊[11]。
此案例属于无心插柳柳成荫，笔者在显微镜下查找抗酸杆菌的同时无意之中发现了马尔尼菲篮状菌；马尔尼菲篮状菌常见于免疫低下的患者，特别是艾滋病患者为易感人群[10]，于是本着一颗寻找真理的心，驱使笔者验证性的用痰液样本行HIV抗体检测，结果为阳性，笔者得出以下结论：该患者可能合并HIV病毒感染。
然后笔者分两步去行动，第一是告知该患者的首诊医务人员，并建议做后续血清学确证，确证后患者在医务人员的指导下得到了规范化抗HIV治疗；第二将患者痰液进行培养鉴定判断是否为马尔尼菲篮状菌；结果也是预期的马尔尼菲篮状菌。
总结
在我们日常检验工作中会遇到很多难题和疑问，检验工作者作为作为医疗队伍里面的侦察兵，我们每天都在日复一日的找异常，但愿所有检验工作者都有一份为患者着想的责任和义务，不仅要认真对待每一份样本，而且在发现异常样本时应多方验证、求证真理，给临床提供合理的、准确的辅助检查结果。
TB/HIV/马尔尼菲篮状菌多重感染少见，HIV感染者免疫功能极度低下，是马尔尼菲篮状菌和结核分支杆菌感染的高危人群[11]。对于HIV合并马尔尼菲篮状菌、结核分支杆菌感染的患者，在早期鉴别诊断中可通过联合真菌涂片检查、真菌培养、真菌血清学检测、结核杆菌抗酸染色、分子生物学手段等，实现快速、合理、个体化诊治，以提高临床治愈率。
因此，对于此类患者，应提高警惕，加强病原学检测和免疫功能评估，以便发现潜在感染并及时处理。
参考文献
[1]李云昭,李锦昆.毒品与艾滋病知识问答[M].云南大学出版社,2018.
[2](2024).艾滋病合并马尔尼菲篮状菌病诊疗专家共识（2024年更新版）.中国艾滋病性病(06),563-572.
doi:10.13419/j.cnki.aids.2024.06.02.
[3]王澎,翟丽慧,范洪伟等.9例非HIV感染患者马尔尼菲蓝状菌播散感染的回顾性分析报告[J]中国真菌学杂志,2016,11(5):261-264.
[4]陈斌.某地区结核病人HIV感染的流行病学研究[D].江苏:东南大学,2008. DOI:10.7666/d.y1386304.
[5]王超，吴利先.艾滋病与结核病双重感染的流行及相互作用机制的研究进展.中国病原生物学杂志，2013，8（8）：756-758.
[6]World Health Organization. Global tuberculosis report 2023. Genven：World Health Organization，2023.
[7]王黎霞，成诗明，周林.结核病/艾滋病病毒双重感染防治工作技术指导手册.北京：人民卫生出版社，2012.
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[9]Nitika PP, Bhairavi B, Sushmita S, et al. Head-to-head comparison of accuracy of a rapid point-of-care HIV test with oral versus whole-blood specimens:a systematic review and meta-analysis [J].Lancet Infect Dis.2012,12(5):373-380.
[10]胡琴,吴琼,欧阳奕.马尔尼菲篮状菌致HIV阴性患者眼睑脓肿1例[J].中国真菌学杂志,2023,18(02):
156-159.
[11]师金川,谢传艺,王梦嫣,等.HIV阳性拟诊结核病的马尔尼菲篮状菌病1例[J].中国艾滋病性病,2022,
28(10):1209-1210.DOI:10.13419/j.cnki.aids.2022.10.22.
[12]唐功芝.巴西口腔门诊患者中HIV检出状况[J].国外医学.口腔医学分册,1999,(06):365.
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
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