01
如何理解本条文的“复”、“反”
第90条:本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。
第91条:伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。
先把这两条条文里面的一些汉语语法结构跟大家讲一讲。第 90 条:本发汗，而复下之，这里的复，是反的意思，和后面的本先下之，而反汗之那个反字是一个意思，是为了不重复。古人为了不重复，因此用另外一个字来代表，前后两个字意思一样。复就是反，反就是复。本发汗，而复下之，本应当用发汗的方法，反而用了下法；后面本先下之，而反汗之，本来应该用下法的，反而用了汗法。
看第 91 条，下利清谷指泻下不消化的食物，下利就是泻下的意思，清谷是指不消化的食物。后面清便自调者，清和前面的清不是一个意思。后面的清，是一个通假字，通“圊”字。圊在古代指厕所，这个字是一个名词，清便在一起，前面的名词作动词用，所以清便是指排大便，上厕所排便。
第 23 条说: 太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，圊便欲自可，一日二三度发。圊便欲自可与清便自调者中清便是同一个意思，清便就是排便。
第 91 条有身疼痛者，急当救里，后身疼痛者，清便自调。且后身疼痛，清便自调者，急当救表。有的人不理解，前面的身疼痛和后面的后身疼痛,到底是什么意思呢?
前面的身疼痛者要和续得下利清谷不止联合起来看，指伤寒，医生误用了下法，而出现了泻下不消化的食物，但身上仍然是疼痛的，身疼痛者是说表证未解，前面是下了之后有里证。意思很清楚，就是表证和里证同时存在，如果里证比较急，急当救里。后面的后身疼痛，为什么有个后字呢? 是指救了里之后身上还疼，清便自调就是里证已经解决了，也就是说救里之后表证还未解，这个时候急当救表。所以前面的身疼痛者是指有表证，后身疼痛者是指表证仍未解。
将这两条条文直译过来，翻译过来看看。
第 90 条意思就是说，本应该先用发汗的方法来治疗的表证，却用泻下来治里证。表里同病的时候本应该先发汗的，但是反而先用了下法来治里证，这种情况是错误的治疗方法、错误的治疗原则。如果先发汗来治疗表证，那么就是正确的治疗原则。
第 91条意思就是说，感受了太阳之伤寒，或者说感受了表证，本应当用发汗的方法治疗,医生却误用了泻下法，导致了脾肾阳衰，出现腹泻，完谷不化，泻下不止虽然有身体疼痛的表证存在，也应当急则救里，急则治里。经过治疗以后,里证得到解除，大便正常，身体疼痛仍然没有解决，这个时候，就再来治疗表证。治里证用四逆汤治疗，表证用桂枝汤。
先看第 90 条，本发汗，而复下之，此为逆也。若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆。若先下之，治不为逆。这个已经说了，是表里同病的治疗原则。表里同病，要根据表证和里证的轻重缓急，来决定先治表还是先治里，当然也有表里同治的。
本发汗，指病人表里证都存在，表证需要先解决的要先发汗，如果已汗不解，可以再汗，切忌用下法，这个是表证急于里证的情况。
本先下之是指表里同病，里病比较急，应该先用下法，若反汗之，这是错误的治疗方法。张仲景在这里反复重复这几句话，是为了告诫后学者一定要掌握好汗下的先后顺序，否则就会产生变证。
一般情况下，外感病多是由表入里，里证都由表邪内传所致，这是六经病发展的一般规律。但是有一些里证，也不一定由表邪内传所致。比如病人平素喜欢吃生冷的，吃了生冷伤及脾阳，那么就不能说脾阳虚是由太阳病传过来的。里证如果是外邪传过来的，是按照六经的发展规律过来的。如果病人是本身具有的内因所导致的脾肾阳虚，那么是不是不能用《伤寒论》的方法来治疗呢?非也。这种情况一样可以通过《伤寒论》里面所说的表里同病或者表里同治，或者先里后表、先表后里的方法进行治疗。只是产生脾虚的原因不同而已，正所谓有是证，用是方。
因此张仲景《伤寒论》绝对不是只专门研究外感病的一本书，其实里面涵盖了很多的内伤杂病。不然的话，讲到现在，为什么会有不同体质的人感受邪气，产生的临床表现不同，用的方法不同，用的方药也不同?所以说不同体质的人其实早就已经确定了，就是一个有内伤杂病的人。
体质有先天体质，从父母那里携带来的基因叫先天禀赋。但是也有后天，比如感受三阳病，邪气入阳经大多是正气比较强的，如果感受了邪气，到了三阴病的话，那么很大程度上是病人本身体质的问题。比如老年人肾阳虚，感受了比较重的寒邪之后，极有可能会直接变成寒邪直接中三阴，就会出现严重一点的临床表现。这就是为什么老年人在感受外感邪气之后，会出现死亡病例，而年轻人出现死亡病例比较少。比如新冠肺炎，为什么西医说有心脏病、有肾病、有消耗性基础疾病的人感染了新冠，治疗难度大，会死亡。因为这部分人多是老年人。老年人本身体质就有问题。所以他们感邪，容易出现三阴病，而年轻力壮的感邪之后容易出现三阳病。三阳病容易治一些，三阴病就难治一些，很多三阴病，甚至出现死证和绝证。
我们为什么要学好《伤寒论》?绝对不是为了教大家抗疫，治感冒这么简单，而是《伤寒论》，既包括了外感病，又包括了内伤杂病，全部涵盖在里面，变化无穷，只要有是证，用是方，掌握各种不同体质的人在《伤寒论》里面的不同条文的理解，用不同的方法和方子来治疗，你即将会成为高手,绝对不仅限于看个感冒和看个疫情。请大家一定要注意，《伤寒论》绝对不是仅仅讨论外感的，里面包含的内伤杂病，相当丰富多彩。
接着往下看，表里同病应该先解表后治里，就是本来表里同病，应该先解表后治里，这是常法，是张仲景归纳的常法。然而也有变法，本条的后半段就是里证危急时，表证虽未解，但是还是应该先治里，这是变法。由于表证比较轻，往往里证治了之后，表证可以自解。
当然也有里证治了之后，表证不能自解的。比如第 91 条:后身疼痛清便自调者，急当救表。也就说先用四逆汤治里，再用桂枝汤来治表，这个就是先治里后治表的情况。所以先治里，表证自解者，就不需要解表了，表证未解，后身疼痛，可以再用桂枝汤来救表。
可惜，胡希恕胡老解读的本条条文，有一个地方明显错误。本先下之,而反汗之为逆，若先下之，治不为逆，他说没有哪一个病先下之之后还能汗之的，说“没那个事儿”。
有没有那个事儿啊?究竟有没有先用了下法之后再来解表的?我觉得太绝对了，用了下法再用汗法，有没有这个事儿，我觉得不一定。先用泻法，再用汗法，这种情况不存在吗?我觉得不是。
张仲景已经说过了，本先下之，已经涵盖了先下后汗的意思。本先下之，而反汗之，为逆。这是表里同病，里证比较急，先治里证后解表，胡老把它解读成没有这个事儿，说世界上不存在先用下法后用汗法的，这个值得商榷。
看看第 124 条，太阳病 六七日， 表证 犹存，脉微而沉，反不 结胸 ，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血 乃愈，所以然者，以太阳随经 ，瘀热在里故也，抵当汤主之。用抵当汤属于表里同病而先下之，治不为逆的情况。
再看《伤寒论》第 164条，伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。这是表里同病，里有痞证而外有表证，先解表后攻里就是如果说先攻痞就有可能使表邪内陷治成变证。汗下后虽有表邪未解，却不能用峻汗的麻黄汤，而用了桂枝汤。表解以后，再用大黄黄连泻心汤治疗热痞。这是先表后里。
再看第 36 条，太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。指要是用发汗的方法来治疗的太阳与阳明合病。既有伤寒表实证，又有阳明病的，或者有便秘。伤寒表证表现为严重的喘，喘而胸满，但是阳明病，可能有便秘。这种情况下是治便秘呢，还是喘呢?便秘尚且可以忍受，喘忍受不了，所以这个时候就用麻黄汤来治喘，先发汗，这是先发汗治不为逆的情况。
其实很简单，第 36 条说的是一个人既有阳明病的便秘，又感受了风寒的喘，而且喘得很厉害。请问是先治麻黄汤证引起的喘，还是先治便秘呢?很显然得先治喘了，所以宜麻黄汤。
关于太阳阳明合病有第 32 条、33 条、36条，大家可以下去都看看。还有太阳少阳合病的第 172 条，少阳阳明合病的第 256 条，三阳合病的第219 条、第 268 ；第 48 条、142 条、150 条、171条以及第 220条，都是并病的条文。另外，还有麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤的太少两感，都可以认为是表里同病。还有第 18条的喘家，用桂枝加厚朴杏子汤，本来就有喘，又感受了太阳中风，所以用桂枝加厚朴杏子汤，表里双解。
刚才讲的第 124 条，如果把它翻译过来或者说理解过来，大家更容易理解。就是说，如果一个人本身就有狂躁症，一般不发作，狂躁症不是天天发作的，感受了太阳病六七天之后，表证仍在，但感冒还没好，结果狂躁症发了，通过辨证发现少腹硬满，小便自利，属于下焦有瘀血，应该用抵当汤来治疗。请问，当一个感冒了的狂躁症患者正在发狂躁症，是先给他治感冒，还是先给他治狂躁?显然先治狂躁后治感冒嘛。狂躁症是抵当汤证，所以就用抵当汤先把他的狂躁症治了。如果表证还未解，再来治表证。胡希恕胡老说里证治了，再治表证在临床当中不存在。第 124 条张仲景原文是不存在吗?它存在的这种下法只不过是在下血，用抵当汤下血，而不是下大便。难道下血就不属于里实证吗? 当然也属于。
所以说张仲景说的东西肯定有道理，只是我们没有找到他的原文，或者没有像张仲景那样去理解而已。
02
什么情况下先表后里？什么情况下先里后表？
总结一下，究竟什么情况下先表后里?什么情况下先里后表?完全是看表证和里证谁更急。正所谓急则治其标，缓则治其本，任何情况下都是这样的。急证在表就先治表，急证在里就先治里。
第91条:伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里后身疼痛，清便自调者，急当救里。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。这个是表里同病，里虚为甚时，应该先里后表。太阳伤寒，误用下法，导致表邪内陷。如果患者素体肾阳不足，外邪内陷，则容易形成少阴阳虚、阴寒内盛的变证，临床表现为下利不止，而且夹杂不消化的食物。在这样的状态之下，即使表邪还在，仍然有身体疼痛的表现，也不能按照常规方法先解表后救里，而应当赶快用四逆汤治疗下利清谷不止，赶紧回阳，否则就有亡阳的危险。
如果服用了四逆汤之后，脾肾之阳得到恢复，腹泻已经停止了，但是身体疼痛的表证仍然在，这个时候就可以用桂枝汤来解肌祛风，调和营卫治其表。
为什么急急忙忙地去治其里证呢? 因为误治了，误用了下法，导致里气大虚，如果不立即止下利清谷，那么阳气阴液将进一步消耗。这个时候虽然有表证，也不能强行发汗解表，发汗则有亡阳之弊。在里阳恢复之后,为何还要急救其表呢?那是因为少阴阳气初复，就是肾阳刚刚得到一些恢复，如果不及时解表，这个邪气有可能会再次内陷，因为正气已经虚弱，即使解表也不能用麻黄汤来峻汗，只应该用桂枝汤来调和营卫，解肌祛风发小汗。表里同病，里证属虚的情况，应该按照第 91 条条文来论治，先治其里，后治其表。如果表里同病里证属虚比较轻的，也可以采用表里同治的方法，比如桂枝人参汤证、桂枝新加汤证、麻黄附子细辛汤证、麻黄附子甘草汤证，都属于表里同治，这种表里同治，是里证没有特别的虚，所以可以采用表里同治。如果里证虚得太厉害，就先治里后治表。
第 91 条的续得下利清谷不止，有不同的意见，有的人认为是伤及太阴脾，有的认为是伤及少阴肾。清谷指没有消化的食物。一般来说，如果肾阳不能温煦脾阳而化谷，就会出现不消化的食物。下利清谷，一般是脾肾阳虚，就是脾阳虚厉害了会伤及肾阳，肾阳虚不能温煦脾也会导致脾阳虚，所以在临床当中长期说脾肾阳虚。比如舌边有齿痕，又出现了很多脾肾阳虚的临床表现，就会诊断为脾肾阳虚，但是完谷不化大多数属于肾阳不能温煦脾阳而出现。如果是单纯的脾阳虚，那么它的泻下一般来说完谷不化的情况不会出现，完谷不化与肾阳相关，但是往往肾阳虚的情况下，脾阳一般都会虚，而脾阳虚久了，也会引起肾阳虚，所以脾肾阳虚在临床当中往往同时并见。
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