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从最初的诊断开始为患者谋求个体化治疗。
整理：鹿其临
审核：毕艳教授
2024年11月13至16日，中华医学会糖尿病学分会第二十六次学术会议（CDS 2024）于南京盛大召开，专家齐聚一堂，内容精彩不断。在14日的“脂肪肝与糖尿病”专题研讨中，来自南京大学医学院附属鼓楼医院的毕艳教授为我们带来了“代谢相关脂肪性肝病（MASLD）分型诊断的思考与探索”的专题分享。医学界特将此次分享中的精彩内容整理成文，以飨读者。
毕艳教授介绍，脂肪肝是一种以肝细胞内脂质过度沉积为特征的慢性代谢性疾病，可伴或不伴小叶炎症、肝细胞气球样变及纤维化。其疾病谱广泛，涵盖从单纯性脂肪变性到脂肪性肝炎，最终可能发展为肝硬化、肝细胞癌。除了肝脏相关并发症外，脂肪肝还是多种肝外疾病的重要危险因素，包括肝外恶性肿瘤、心脑血管疾病、认知功能损伤、慢性肾脏病以及2型糖尿病（T2DM）。
MASLD是指存在一个或多个心血管代谢风险因素且无过量酒精摄入的脂肪性肝病，其与T2DM、超重或肥胖、代谢功能障碍密切相关。我国的MASLD发病率逐年升高，并且呈现年轻化趋势，已成为我国最常见的肝脏疾病。因此，有必要对MASLD进行早诊早治。
延展阅读：脂肪肝的罪魁祸首不是脂肪？别忽略了这个……（扫码学习）
美国临床内分泌医师学会（AACE）和美国肝病学会（AASLD）提出脂肪肝及纤维化诊断路径包括以下三步：
第一步：高危人群筛查
包括肥胖、代谢综合征组分、糖尿病前期或T2DM、影像学检查提示的肝脂肪变性及超过6个月的转氨酶持续升高。
第二步：肝脏脂肪病变诊断
目前，脂肪肝的诊断金标准是有创的肝脏活检，无创诊断技术包括影像学，如磁共振质子密度脂肪分数和受控衰减参数，以及基于血液学的无创诊断指数。
第三步：肝纤维化风险筛查
联合纤维化4（FIB-4）指数、磁共振弹性成像或增强肝纤维化指数对患者的纤维化风险进行分层。
毕艳教授介绍，MASLD患者的综合管理策略包括诊断、分型和治疗。其中，分型可以基于病因或预后对疾病进行识别和分组。针对具有不同风险特征的人群实施分层预防与治疗，有助于延缓疾病进展及并发症的发生。目前，根据肝脏病理特征，MASLD可分为代谢相关脂肪肝、代谢相关脂肪性肝炎、代谢相关脂肪性肝纤维化及代谢相关脂肪性肝硬化。然而，由于MASLD患者的预后差异显著，且肝内病变进展与肝外结局并不总是平行，这种分型方式难以全面反映疾病的预后特征。
识别分型，助力预后
近年来，一些研究已尝试基于代谢特征识别具有不同预后的脂肪肝亚型。然而，对于肝内及肝外并发症的系统性风险分层，现有分型研究尚不够明确。因此，临床亟需一种针对MASLD患者肝内外不良事件风险的预后分型诊断体系，以指导风险分层管理，优化肝内外不良事件的预防和治疗策略。
毕艳教授团队在肝活检人群中开发出一种新的特征筛选算法，筛选出6个临床指标[年龄、身体质量指数（BMI）、糖化血红蛋白（HbA1c）、甘油三酯和葡萄糖指数、胆固醇（TC）/高密度脂蛋白（HDL）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）/血小板（PLT）]对MASLD患者进行聚类分型，并在两个外部队列（年度体检队列、NHANES-III队列）中进行验证，确定了4个可在不同人群中稳定分组的 MASLD 患者亚型。
这4种亚型被命名为：
亚型1“心血管疾病低危亚型”（占41%，心血管疾病风险较低）
亚型2“肝纤维化高危亚型”（占26%，显著肝纤维化风险较高）
亚型3“‘心肾’高危亚型”[占19%，心血管疾病风险非常高，慢性肾脏病（CKD）风险较高]
亚型4“‘心肝肾’高危亚型”（占14%，心血管疾病及CKD风险较高，显著肝纤维化风险非常高）
毕艳教授指出：
心血管疾病低危亚型患者的临床特征为体脂率高，皮下脂肪分布较多、内脏脂肪分布最少；
肝纤维化高危亚型患者的临床特征为脂代谢紊乱、肝酶升高；
“心肾”高危亚型患者的临床特征为肌肉质量低、慢性系统性炎症；
“心肝肾”高危亚型患 者的临床特征为严重的胰岛素抵抗、腹型肥胖、T2DM、肝酶升高。
此外，团队在肝活检人群中发现，PNPLA3、TM6DF2和MBOAT7基因的突变率显著升高，远高于全球平均水平。这些突变位点被认为与脂肪肝的易感性密切相关，并与脂肪性肝炎、脂肪肝相关肝纤维化、肝硬化及肝细胞癌的发生高度关联。在本研究中，亚型2和亚型4患者中携带这些风险位点的比例更高，且其肝脏病理进展（包括重度脂肪变、显著肝纤维化和脂肪性肝炎）更为严重。
多学科协作实现短期目标和长期治疗目标
除了充分利用诊断分型，MASLD的管理还需通过多学科协作来实现短期和长期治疗目标：
短期目标：合理减重（减少体脂含量并防治肌少症）和改善胰岛素抵抗，防治代谢综合征和T2DM；
长期目标：缓解脂肪性肝炎和逆转纤维化，减少肝硬化和肝癌的发生风险，减少心血管疾病等慢病发生的风险。
此外还需注意降低非肝脏恶性肿瘤的发生风险。
MASLD的综合治疗包括手术治疗、药物治疗和生活方式干预（见图1）。毕艳教授强调，通过生活方式干预管理体重对改善预后至关重要。对于超重/肥胖患者，制定明确的减重目标具有显著影响。一般而言，体重减轻幅度越大，肝脏组织学及心脏代谢状况的获益越明显，但仍需进行个体化风险评估。
具体目标包括：
体重减轻≥5%可改善脂肪肝；
减重7%-10%有助于改善炎症；
减重≥10%可有效改善纤维化。
图1 MASLD的综合治疗方法
小结
MASLD不仅会导致肝纤维化、肝硬化等肝内病变进展，还与2型糖尿病、心血管疾病、慢性肾脏病等多种代谢性疾病密切相关，早期开展预后分型诊断，为制定个体化治疗方案和目标提供了重要依据。在明确分型后，通过多学科协作，制定科学的减重目标和综合治疗方案，旨在降低疾病进展及相关并发症的发生风险，改善患者的生存结局。
责任编辑丨小林
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