何奔教授：2024美国ACC/CRT左心耳封堵最新研究进展|何奔|封堵器|左心耳|手术|栓塞|治疗

在2024年美国心脏病学会年会（ACC）和心血管研究技术（CRT）会议期间，左心耳封堵领域诸多最新研究结果相继出炉。在技术和器械发展已经相对成熟的当下，如何百尺竿头更进一步，破解左心耳封堵长期面临的几大困局，成为我们迫切关心的问题。作为美国心脏病学领域的老牌会议，ACC/CRT会议上公布的研究亮点和前沿方向无疑会对左心耳封堵的未来发展起到“领路”作用，本文撷取其中几项重要研究与读者共飨。

专家简介

上海市胸科医院何奔教授

上海交通大学医学院附属胸科医院心脏中心主任

心内科主任，主任医师，博士生/博士后导师，二级教授，中华医学会心血管病学分会全国常务委员、结构心脏病学组副组长。上海市领军人才、国家卫生健康委有突出贡献中青年专家，国务院政府特殊津贴专家。

对冠心病、结构性心脏病、心力衰竭等均有丰富的诊治经验，尤其擅长各种高难度冠心病的介入治疗；在经皮左心耳封堵手术预防房颤脑卒中，经导管主动脉瓣置换术和经皮二尖瓣、三尖瓣修复手术等方面均有高深造诣。参与各类心导管手术超过2万例。研究兴趣围绕冠心病急性事件链的防治，从易损斑块到心肌再灌注损伤，从基础到临床多环节。主持多项国家级重点项目，以第一或通讯作者发表SCI收录论文100多篇，总影响因子500多分，论文H指数36。以第一完成人先后荣获上海市医学科技一等奖、教育部科技进步一等奖等多个奖项。

美国心脏学院专家会员（FACC），欧洲心脏学院专家会员（FESC），美国心脏造影与介入学会专家会员（FSCAI），中国研究型医院学会心血管循证与精准医学专业委员会副主任委员，海峡两岸医药卫生协会心血管专业委员会副主任委员，中国心律协会左心耳封堵学组组长。曾获“上海市十佳医生”、“中国十大口碑医生”、上海市五一劳动奖章、上海交通大学校长奖、宝钢全国优秀教师奖等荣誉。

心房颤动合并终末期肾病：左心耳封堵的又一强适应证？

作为心房颤动（简称房颤）相关脑卒中的预防性治疗手段，左心耳封堵对于患者的适应证要求较为严格。指南目前主要推荐左心耳封堵用于长期抗凝禁忌患者，对于高卒中合并高出血风险的患者，仍需要更多的循证证据。如何筛选临床上真正的“高危”患者，避免“过犹不及”，是左心耳封堵的重要课题，而房颤合并终末期肾病透析的患者或许恰恰能从这项技术中获益。透析患者口服抗凝药的出血风险显著升高，那么左心耳封堵是否能够提供一个“两全”的解决方案？今年ACC大会上，研究者公布了美国肾脏数据系统中登记为长期透析后诊断为房颤的终末期肾病患者（n=53 872）的回顾性研究数据。2年随访结果显示，在413例接受左心耳封堵的患者以及通过倾向性评分匹配的1652例接受口服抗凝治疗的患者中，左心耳封堵组的患者病死率更低，两组具有统计学差异（HR=0.79，95%Cl：0.67~0.93）。进一步分析发现，病死率的降低主要来源于复发性大出血事件的减少（HR=0.322，P＜0.001)。这充分体现了左心耳封堵在房颤合并终末期肾病透析患者中的显著优势，也为这项技术提供了又一重要的潜在适应证。

器械革新从未止步：国产Lesifter封堵器结果喜人

由何奔教授团队领衔的国产左心耳封堵器Lesifter多中心临床研究结果也在ACC上公布。该研究共纳入6家中心、187例受试者，主要终点是12个月缺血性卒中发生率和左心耳封堵成功率，次要终点包括围术期主要并发症发生率、12个月主要临床不良事件等。得益于该款封堵器优越的柔韧性和操控性、更短的器械长度和更大的覆盖尺寸，手术成功率达到98.4%，围术期主要不良事件发生率为2.1%。一年随访研究结果显示，仅1例（0.58%）患者发生了缺血性卒中，较基于CHA2DS2-VASc评分预估的缺血性卒中风险降低了90.8%；左心耳封闭率为100%（左心耳完全闭合或存在5 mm以下残余分流）（图1）。研究结果证明了Lesifter封堵器的安全性和有效性，为国产左心耳封堵器的发展又增添了重要一笔。

左心耳封堵与口服抗凝药：“化敌为友”才是答案？

从指南推荐和目前临床实践来看，左心耳封堵与口服抗凝治疗可以说是“水火不容”：不适合抗凝的患者才做封堵，封堵的目的就是停止抗凝。但越来越多的证据似乎在逐渐推翻这一观念。一方面，术后抗栓策略仍是目前左心耳封堵面临的关键问题，包括SURPASS在内的近期一系列研究都显示，抗栓药物导致的大出血是左心耳封堵术后最常见的不良事件。今年ACC大会上，来自Yale School of Medicine的Daniel J. Friedman教授与The Erlanger Heart and Lung Institute的Megan Coylewright教授分别作为“抗凝”和“抗板”的正反双方，以丰富的循证医学证据为利器，就左心耳术后抗栓方案的选择展开了一场精彩辩论。在笔者看来，虽然网状meta分析和一些观察性研究的结果为术后单纯抗血小板治疗提供了支持，但现阶段术后抗凝的证据似乎更为充分：包括NCDR大规模队列在内的诸多数据都倾向抗凝治疗。更重要的是，封堵+抗凝这一联合治疗策略在高卒中风险的房颤患者中展现出巨大潜力。CRT 2024大会上，来自VCU School of Medicine的Kenneth A. Ellenbogen教授分享了这一进展。已发布的LAAOS Ⅲ试验结果表明，在心脏外科手术的同时行左心耳干预能够在抗凝治疗的基础上进一步降低缺血性卒中或系统性栓塞事件的发生。此外，低剂量抗凝开始成为左心耳封堵术后的“新宠”，一项发表于JACC介入子刊的研究探讨了WATCHMAN左心耳封堵器植入后半量直接口服抗凝药与标准抗栓治疗的长期疗效，结果显示长期半量抗凝可显著降低装置血栓、系统性栓塞和出血事件的发生风险。近期发表的ADALA研究更为这一理念提供了RCT证据：与双联抗血小板治疗相比，低剂量抗凝组术后3个月内主要终点发生率、装置血栓和出血风险都更低（图2）。

图2 ADALA研究结果

在这一系列研究的基础上，LAAOS Ⅳ将进一步探索接受WATCHMAN FLX左心耳封堵器植入联合口服抗凝药治疗是否优效于单纯的抗凝治疗。试验预计招募约4000例CHA2DS2-VASc评分≥4的房颤患者。受试者均为持续性或永久性房颤或阵发性房颤伴缺血性卒中史。LAAOS Ⅳ试验（图3）于2023年正式启动，预计于2029年完成随访。左心耳封堵与口服抗凝药这一宿命对手是否能够“化敌为友”，协力破解房颤“缺血”与“出血”的矛盾难题，让我们拭目以待。