医保结算清单是定点医疗机构向医保部门申请医保基金费用结算时所需提交的数据清单，是医疗机构与医保部门之间的统一结算凭证。
国家医疗保障局对医保结算清单填写规范高度重视，分别于2020年4月研究制定了《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》；2021年7月对《医疗保障基金结算清单》和《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》进行了修订。
医保结算清单的功能可以概括为：医保审核与结算；为DRG/DIP付费提供统一的医保信息采集标准；方便医保局进行数据统计分析。
医保结算清单作为DIP付费的数据基础，贯穿着DIP支付全流程的使用。医保结算清单是医疗机构和医保部门结算的统一凭证，也是医保管理和数据分析的主要依据。提高医保结算清单质量，开展结算清单全流程应用，对医疗机构高效管理，医保医疗协同发展具有重要作用。
一、统一定点医疗机构编码管理，提升医疗机构医保结算清单质量
“书同文，车同轨”，只有统一了语言才能高效地沟通和增进理解。同理医保结算清单生成之前，“语言”“语意”的统一也同样重要，因此统筹区内各个医疗机构内部编码管理就要统一，因此就有了贯标这一重要工作。
1.促统一。包括医保系统的单位及工作人员编码的全量维护，医疗机构、医师、护士、药店、药师的赋码，对国家医保药品目录编码映射，门特病种、日间手术病种、西药、中成药、中药饮片、医院制剂，目录外药品，诊疗项目编码需要统一下发。
2.促协同。面向定点医疗机构开展培训，围绕全市医疗机构编码贯标工作培训为重点，采用线上线下相结合的形式，分析解答医疗机构贯标报错原因及注意事项，规范和统一编码管理。
3.促提升。定点医疗机构在HIS系统中生成医保结算清单，由病案人员对清单字段进行审核把关，对诊断、操作、入院路径等重点字段严格把关，确保重点字段不会出错、一般字段尽量少错，大幅提升医疗机构医保结算清单质量。
二、开展结算清单全流程应用，倒推医疗和医保的规范拟合
1.建立清单质控规则，多层次筛查提示。为了从源头上提高DIP付费数据质量，与“贯标”工作同步，建设了“结算清单质控系统”，病例入组前设置规则进行智能化质控。根据医疗保障基金结算清单填写规范，通过筛选影响清单入组和结算的诊断、手术等重要字段，对初始规则属性以及严重级别进行分析，建立影响DIP入组的规则库。规则库的错误等级分为一般错误和严重错误。一般错误指的是该项内容填写不符合清单填写要求，但是不会影响清单正确入组、辅助目录应用和病案违规分析等，比如主诊断与性别不一致、住院诊疗信息逻辑校验、诊断与新生儿体重不一致等。严重错误指的是该项内容填写不符合清单填写要求，并且会影响清单正确入组、辅助目录应用和病案违规分析等，比如无效主诊断编码、无效主手术编码、必填项非空校验等。如诊断与性别年龄的符合性、诊断与手术操作的逻辑性等。对抓取的医疗机构医保结算清单的信息进行智能化质控，在数据完整性、数据有效性以及临床合理性、医保合规性等方面多层次筛查，将问题清单分类管理，最大程度支持DIP支付的运行。
表1 清单质控规则
2.线上推送反馈修正，定期更新调整。建立质控问题清单的线上推送反馈机制，将严重问题清单中的错误字段进行重点标识并提供校验问题的文字提示，实时推送给所属定点医疗机构，指导医疗机构快速纠偏修正。医疗机构收到推送提示的信息后，经修改正确以后可以再质控入组，反之则进入“遗留问题清单”，以此实现临床诊疗质量的事前监管。质控规则及推送问题将在医保结算清单质量逐步改善中与时俱进进行调整，比如：因中医优势病种的纳入，增加了中医主病、中医主证的代码和名称校验规则；“诊断与手术/操作不一致”原来只能修改手术/操作，经过优化，目前调整为诊断和手术/操作都可以修改提交。
3.及时全覆盖违规筛查，规范医疗行为。系统全覆盖违规筛查将分解住院、高套分值、降低入院标准等高可疑度违规单据推送给医疗机构，对确有异议的病例可上传相关病历材料进行说明，再由审核专家初审和复审后公示判定结果，倒逼医疗机构医疗行为的合理规范。
4.开通特例单议处理渠道，分析病例情况。在全流程线上专家特例单议中根据病例清单查看并上传对应的病历材料，专家对病例诊断与治疗进行分析评价，按评审结果折算分值并引入结算模块。
5.准确开展医保结算，预备年末清算。在清单质控到月度预结算过程中，医保经办机构与医疗机构就清单质量、病例违规、异常金额病例等情况进行了多层次的交流，对相关争议达成了广泛共识，保证了年末清算工作的顺利开展。
三、强化专业人才队伍建设，考核评价激励机制纳入医保结算。
通过培训、优化DIP协议、定期监测通报和纳入绩效评价等措施，扎实推进医保结算清单工作，以提高医疗机构的服务质量和医保基金使用效率。
1.全面开展培训，提升经办管理能力。分别对医院医保、信息、临床等部门和县区医保经办机构开展多层次多维度培训、邀请病案管理专家参与授课、对清单质控问题较多的医疗机构进行点对点沟通，指导医疗机构加强病案首页数据质量控制、经办机构规范统一业务经办管理。
2.优化DIP协议，完善数据工作流程。将医保结算清单上传工作纳入DIP协议，完善DIP数据填报、传输、质控等工作内容，明确医疗机构清单按月上传的时间节点。
3.通过定期监测通报，提升医疗机构结算水平。将医保结算清单上传及质控情况纳入医疗机构年度综合绩效考核范围，通报结算清单未上传占比较高的定点医疗机构，倒逼医疗机构高度重视、统筹安排、细化分工。
4.将绩效评价结果应用于医保结算。将年度考核结果与定点医疗机构因素结算系数挂钩。通过一级指标覆盖清单管理质量，二级指标结算清单完整性、主要诊断选择合理性、费用消耗指数、时间消耗指数等二十二个方面体现，医疗机构的绩效考核结果可以体现该医疗机构在全市的综合排名，引导医疗机构在关键指标上加大发展力度，引导价值医疗。
作者 | 淮安市医疗保险研究会 王樱
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 徐冰冰 高鹏飞
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