直肠癌放疗或放化疗的主要模式为新辅助/辅助治疗、根治性治疗、转化性治疗和姑息治疗。
新辅助放疗的适应证主要针对Ⅱ~Ⅲ期中低位直肠癌(MRI评估肿瘤距肛缘<12cm)，包括长程放化疗(concurrent chemoradiation，CRT)或短程放疗(short-course concurent chemoradiation，SCRT)联合化疗。对于具有高危复发因素的Ⅱ~Ⅲ期直肠癌，或者为保留肛门括约肌需增加肿瘤退缩或争取观察等待策略者，推荐放化疗或短程放疗联合巩固化疗，或采用全程新辅助治疗(total neoadjuvantthempy,TNT)模式。对于中低风险、肿瘤负荷较小的Ⅱ~Ⅲ期直肠癌、MRI或超声内窥镜诊断的可手术切除的T3期直肠癌，可以采取长程放化疗后间隔5~12周接受根治性手术，或者短程放疗联合即刻根治性手术(在放疗完成后1周内手术)或继续化疗8周后手术；辅助放疗主要推荐用于未行新辅助放疗，术后病理分期为Ⅱ~Ⅲ期且为高危局部复发的直肠癌患者。不具备放疗设备和条件的医疗单位，对需要术前或术后放疗的患者，应推荐至有放疗设备和条件的医疗单位做放疗。
低位直肠癌有强烈保肛意愿的患者，可建议先放化疗，如果肿瘤对放化疗敏感，达到临床完全缓解，可考虑等待观察的治疗策略(详见下文)；未达临床完全缓解，建议行根治性手术。对于复发/转移但具有根治机会的直肠癌患者，如直肠病灶局部复发且切除困难，在之前未接受放疗的前提下，可考虑局部放疗使之转化为可切除病灶再行手术切除；直肠癌患者姑息放疗的适应证为肿瘤局部区域复发和(或)远处转移灶，或某些不能耐受手术者，无法通过放疗和综合治疗达到治愈效果。结肠癌姑息切除手术后，置标记，也可考虑术后放疗。
I期直肠癌放疗
I期直肠癌手术保留肛门括约肌有困难、患者有强烈保肛意愿者，与患者进行充分沟通后行放化疗，后根据疗效由MDT评估选择等待观察或手术。
I期直肠癌局部切除术后，有高危因素者，推荐行根治性手术；如因各种原因无法进一步行根治性手术，或低位直肠癌需要进一步行腹会阴联合切除术、患者有强烈保肛意愿者，可行同步放化疗之后给予等待和观察。
Ⅱ~Ⅲ期直肠癌新辅助放化疗
临床诊断为Ⅱ~Ⅲ期直肠癌，局部检查首选直肠MRI(见“诊断技术与应用”)；如果患者不能接受MRI检查，推荐行直肠腔内超声检查。推荐根据肿瘤位于直肠的位置，并结合MRI提示的复发危险度进行分层治疗，推荐术前新辅助放化疗，而非术后放疗。具体见下表1。
表1 Ⅱ~Ⅲ期直肠癌新辅助放化疗分层治疗推荐
新辅助免疫治疗
对于dMMR/MSI-H直肠癌，与患者进行充分沟通后行PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂治疗，根据疗效评估决定是否进行放化疗和手术。对于pMMR/MSS直肠癌，目前国内外多项前瞻性I～Ⅱ期研究显示放疗联合PD-1/PD-L1抑制剂增加了肿瘤退缩和pCR/cCR率，对于符合新辅助治疗适应证的pMMR/MSS直肠癌患者，可推荐放疗联合免疫治疗临床研究。
直肠癌辅助放化疗
术前诊断为I期或因各种原因未行新辅助放化疗、术后病理诊断为Ⅱ~Ⅲ期的直肠癌，依据TME手术质量、环周切缘(circumferential resection margin，CRM)状态、肿瘤距肛缘距离等予以分层治疗推荐，具体见表2。
表2 Ⅱ~Ⅲ期直肠癌辅助放化疗分层治疗推荐
等待观察策略
对于保留肛门括约肌有困难的低位直肠癌(cT1N0，cT2N0，cT3~4或N+)，如患者有强烈保肛意愿，建议行术前同步放化疗，推荐放疗先行、联合巩固化疗的组合顺序，有利于取得更高的肿瘤退缩率和器官保留率。
如果放化疗后获得临床完全缓解(cCR)可采取等待观察策略。cCR的评价时间建议在同步放化疗后8~12周，对于接受间隔期巩固化疗或TNT治疗方案者，酌情延长至16~24周。并且建议每2~3个月随访，持续2年，后续随访频率参考术后患者。cCR的评价项目强烈推荐包括直肠指诊、肠镜、直肠MRI，所有项目均需达到cCR评判标准，具体见表3。
表3 临床完全缓解(cCR)评判标准
IV期直肠癌
对于同时性转移性直肠癌，针对原发肿瘤的局部治疗和针对远处转移的全身治疗都是必须的，应在MDT框架下进行讨论，根据原发灶和转移瘤对健康威胁程度、可切除性、复发风险等，安排局部和全身治疗的顺序，采用系统治疗原发病灶放疗或手术切除等局部治疗；对于异时性转移性直肠癌，由MDT讨论决定是否针对转移病灶进行局部毁损性治疗(包括手术、射频消融、立体定向放疗等)或姑息减症放疗。
局部区域复发直肠癌
局部区域复发患者，若既往未接受盆腔放疗，建议行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，并争取手术切除；若既往接受过盆腔放疗，应谨慎评估二程放疗的高风险，建议多学科会诊决定治疗方案。
文章来源：放疗前沿
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