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2024年6月,国家卫健委等16个部门联合制定《“体重管理年”活动实施方案》,提出力争通过三年时间,实现体重管理支持性环境广泛建立、全民体重管理意识和技能显著提升等目标[1]。近年来,体重管理已成为2型糖尿病(T2DM)患者综合管理的重要组成部分。对此,医学界特邀四川大学华西医院童南伟教授,解读T2DM患者的临床体重管理方案。
跳出BMI局限,体重管理需关注脂肪
随着生活方式的改变,超重/肥胖及糖尿病的患病率同步呈现快速上升趋势。根据世界卫生组织1999年糖尿病诊断标准,历年全国性糖尿病流行病学调查结果均显示,超重或肥胖人群的糖尿病患病率均明显高于体重正常人群[2]。T2DM的体重管理重要且复杂。临床实践中,T2DM合并超重或肥胖者常见,应予以充分重视[3]。目前,对T2DM患者进行体重管理,成为临床上的一大焦点。
对此,童南伟教授强调:“根据美国肥胖医学协会(OMA)的定义,肥胖是一种慢性、进展性、复发性、可治疗的多因素、神经行为疾病,其中体脂的增加促进了脂肪分布异常及功能障碍,导致不良的代谢、生物力学和心理社会健康后果[4],因此肥胖是针对脂肪的问题※。但是实际上临床上多以体重指数(BMI)评估超重或肥胖情况,然而,BMI存在一定局限性,不能完全反映脂肪组织的分布或功能,不能完全反映与肥胖相关的健康结局[2]。因此,为了把肥胖不要与体重划等号,在个人层面,对肥胖的评估不仅仅包括测量体重或BMI,还应关注“功能”和“分布”,多家国际权威学会提出用肥胖前期(pre-obesity)[5,6]。目前逐渐在淡化BMI判断肥胖的重要性※。”
2023年,多位来自多国的、代表多个医学专业的专家组成了柳叶刀糖尿病与内分泌学临床肥胖症委员会,该委员会旨在确定肥胖症的临床和生物学诊断标准,提出了临床肥胖的概念,25年会发表专家组临床肥胖的诊断标准。与其他慢性疾病诊断方法类似:这些标准应反映组织、器官和机体较正常功能出现的重大偏离[7]。
“也就是说,临床肥胖应被视为一种疾病状态。”童南伟教授分享,“在学术和公众认知中,我们需要逐渐跳出体重和BMI的概念,转而关注更为准确的诊断肥胖的指标,,以更好地反映内脏脂肪状况,基于实用性,临床检测内脏脂肪不可能是常规,因此欧美的肥胖学会将腰围身高比(WHR)作为肥胖的简易诊断指标之一[8]。全球范围内的管理策略也应从体重管理向肥胖管理,甚至更精准的脂肪管理转变。”
近日,2025年版美国糖尿病学会(ADA)糖尿病医学诊疗标准发布[9],也对T2DM患者的肥胖管理内容进行了更新,指出如果BMI不能准确判断患者情况,需要额外测量体脂分布。
T2DM患者的肥胖管理之路:关注代谢、缓解与风险防控
对于T2DM患者而言,改善肥胖相关的经典指标体重、BMI、腰围、腰臀比、体脂率等指标,可带来诸多获益,如改善代谢、实现糖尿病缓解、降低糖尿病相关病变的发生。
代谢指标改善:超重或肥胖的T2DM患者通过体重管理,能改善血糖控制[10]。生活方式干预的研究,Counterbalance、DiRECT及Look AHEAD等研究显示,减重2%~15%均可使糖化血红蛋白(HbA1c)显著下降,减重幅度越大,HbA1c达标率越高,且有助于血糖平稳控制[10-12]。此外,减重还能改善血压和血脂,Look AHEAD研究显示,减重5%~10%可使舒张压和收缩压分别下降5 mmHg的可能性增加48%和56%[11],高密度脂蛋白胆固醇升高、甘油三酯下降的可能性也显著增加,且体重降幅更大者获益更大。
帮助实现糖尿病缓解:伴有超重或肥胖的T2DM患者减重后,部分可实现糖尿病“缓解或逆转”。DiRECT研究中,强化体重管理第1和第2年的糖尿病缓解率分别为45.6%和35.6%,显著高于常规管理,且减重幅度越大,缓解率越高[11]。
降低糖尿病相关病变发生风险:Look AHEAD研究长期随访结果显示,与体重保持稳定或增加者相比,第1年减重至少10%的患者主要结局(心血管死亡、非致死性急性心肌梗死、非致死性卒中或因心绞痛住院的复合结局)发生风险降低21%,次要结局(主要结局加上冠状动脉旁路移植术、颈动脉内膜切除术、经皮冠状动脉介入治疗、因充血性心力衰竭住院、周围血管疾病或总死亡率)发生风险降低24%[12]。
生活方式干预的肥胖管理研究,发现其获益与体重减少的比例明显相关[9]。童南伟教授分享在达成肥胖管理目标过程中,具体的临床管理策略主要有生活方式干预、药物干预、代谢手术等[9,14,15]。
生活方式干预:“少吃多动”,通过改变生活方式进行体重管理是管理T2DM的基石,超重或肥胖糖尿病患者在体重管理全程均需进行生活方式干预。
药物干预:生活方式干预对体重的影响有限,因此,超重/肥胖T2DM患者需重视具有体重获益降糖药物的使用。目前,有部分用于成人肥胖的体重管理药物也已通过国家药品监督管理局(NMPA)审批,有望成为临床医生的有力武器。
手术治疗:肥胖的成人T2DM患者尽量采取生活方式及药物治疗,血糖仍然控制不佳者可考虑代谢手术治疗。代谢手术治疗可以明显改善肥胖T2DM患者的血糖控制,常用手术方式包括腹腔镜下胃袖状切除术(SG)、腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术(RYGB)和胆胰转流十二指肠转位术(BPD-DS)等[15]。
不止减重,低体重、体重波动等仍需高度关注
T2DM的体重管理不仅要关注超重/肥胖,还要关注到体重波动、肌少症、低体重等人群。
童南伟教授分享:“大多数减肥者都会经历体重的波动,就像糖尿病患者的血糖、血脂以及血压等指标也都会呈现波动状态,这是现实且难以完全避免的问题。体重波动与T2DM全因死亡和心力衰竭、心血管死亡及心血管事件的发生率增加有关,减少或避免体重波动,不仅对于维持血糖控制、提高药物治疗的长期达标率、改善β细胞的功能具有重要意义[3],而且可能减少心血管事件或者全因死亡的发生风险[3]。”
对于这类患者,可以使用合理设置减重目标、及时监测体重指标等方式,尽力避免体重波动。2025年ADA指南也新增建议,在达到减重目标后,根据需要继续进行体重管理药物治疗,以维持健康益处并避免体重反弹和因突然停止体重管理药物治疗而常导致的心脏代谢异常恶化[9]。
另外,肌少性肥胖(SO)也是目前临床T2DM患者体重管理的一大问题。SO的病因复杂,衰老、久坐不动的生活方式、不健康的饮食习惯、胰岛素抵抗、炎症和氧化应激的交互作用、性激素水平、自噬、肠道微生物-肌肉轴,均可导致肌肉质量和功能下降以及脂肪质量增加[16]。童南伟教授指出:“从健康角度出发,减肥过程中应重视肌肉的功能训练,旨在保护和增强肌肉的功能,而非仅仅保持肌肉的量※。”
除此之外,T2DM患者体重过低(根据我国体重指数的评判标准,BMI≤18.5kg/m2为体重过低[15])也会给健康带来诸多不良影响[3]:
低BMI是T2DM患者骨密度降低和骨质疏松性骨折的一个重要危险因素[17]。
对低体重的T2DM患者研究显示,与正常体重T2DM患者相比,免疫促炎和调节细胞因子的水平显著降低[18]。
低体重影响生殖功能。脂肪过度减少可影响下丘脑-垂体-性腺轴,导致雌激素水平低下,闭经、不排卵,降低生育能力。男性精子质量也会受到影响,导致健康精子减少或无精[19,20]。
低体重可能导致终末期肾病的发病风险增高[21]。
对于这类患者,需要合理、逐步增加饮食中总热量的摄入,选择强度较低的运动,如散步、瑜伽、太极拳等。在降糖药物的选择上,也需要选择使用对体重无明显影响的方案。
小结
针对T2DM患者伴有超重或肥胖的体重管理,生活方式干预的研究证明一定幅度的减重可带来获益,包括代谢方面的改善、糖尿病病情的缓解、降低糖尿病相关病变的风险等。肥胖管理不应仅局限于BMI指数,而应更全面地评估脂肪分布和健康状况,如采用WHR等指标。针对T2DM患者的个性化肥胖管理目标,目前有生活方式干预、药物干预及手术治疗在内的多种临床管理策略。同时,肌少症、低体重和体重波动等问题对T2DM患者健康也有诸多影响,通过科学的体重管理策略,对患者进行个体化管理。
※:代表专家个人观点
专家简介
童南伟 教授
四川大学华西医院糖尿病与代谢研究中心主任,内分泌代谢科学科主任,教授,博士生导师
第九届中华医学会内分泌学分会副主任委员
第五届中国医师协会内分泌代谢医师分会常委
《中华内分泌代谢杂志》副主编,《中国临床医生杂志》编委会副主任委员
四川省内分泌代谢病首席专家
四川省医学会内分泌暨糖尿病专委会主任委员
四川省医师协会内分泌代谢医师分会会长
四川省学术与技术带头人。
参考文献
[1]https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/202406/content_6959543.htm
[2]内分泌代谢科肥胖诊疗联盟.糖尿病患者体重管理专家共识(2024版).中华糖尿病杂志,2024,16(9):959-971.
[3]《2型糖尿病患者体重管理专家共识》专家组.国际内分泌代谢杂志,2024,44(5):359-370.
[4]Bays HE, et al. Obes Pillars. 2023 Jan 27;5:100056.
[5]Busetto, et al. Nat Med 30, 2395–2399 (2024).
[6]Bowman-Busato J, et al. Int J Obes (Lond). 2024 Jun 20.
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[12]Wing RR, et al. N Engl J Med, 2013, 369(2): 145-154.
[13]Wing RR, et al. Diabetes Care, 2011, 34(7): 1481-1486.
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[21]Kim YH, et al. Diabetes Care,2020,43 ( 5):1118-1125.
PP-LD-CN-2695
2026.12.19
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