珠江视界 | 张冉教授:《肺保护性通气策略的理论和实践》|世界慢阻肺日|并发症|张冉|肺保护性通气策略的理论和实践|肺泡|血症

编者按：

应用得当的保护性通气策略对于接受机械通气的患者而言，可有效降低围术期肺部并发症。临床上规范、正确地实施肺保护性通气在实践层面上有诸多细节需要注意。本期公开课笔记整理自张冉教授的《肺保护性通气策略的理论和实践》。

第470讲：肺保护性通气策略的理论和实践

整理：江子怡点评：王晓瑜

前言：

围术期肺部并发症严重影响患者的预后，其发生与围术期呼吸管理密切相关，围术期呼吸管理中保护性肺通气策略已经被证实可以有效减少围术期肺部并发症的发生。

一

保护性肺通气策略包括内容：

1.小潮气量：6-8ml/kg（理想体重）

2.加用PEEP：5-10cmH2O

3.肺复张：人工肺复张

4.允许性高碳酸血症：＜60mmHg

二

小潮气量的作用

小潮气量策略的应用可以减少术后并发症的发生。

上述研究，上面是根据患者实际体重计算的潮气量，随着实际体重的增加，患者的潮气量是下降的。下面是根据患者理想体重计算的潮气量，随着理想体重的增加，患者的潮气量是增加的。对于肥胖患者来说，他的体重是增加了，但是其肺部容量并没有增加，反而是下降的，其周围被脂肪占据，相当于限制性通气。小潮气量策略是需要根据患者的理想体重计算潮气量，理想体重的计算方法：男性：身高-100（kg）；女性：身高-105（kg）。

小潮气量是否等同于肺保护性通气策略呢？

答案是否定的，单纯的小潮气量并不都能给患者带来益处。相关研究得出结论，单纯给予小潮气量，而不注重PEEP的调整会增加术后30天的死亡率。

三

PEEP的作用

该研究发现，加入PEEP后，可以减少术后PACU的停留时间，减少术后肺部并发症的发生几率。

但PEEP究竟应该设置在多少呢？

从此篇文献可以看出，不同PEEP值下，患者术后肺部并发症的发生几率是不一样的。PEEP的数值可能与术后肺部并发症的发生是相关的。小PEEP加上小潮气量可能对患者的益处并不大，有可能还是有害的。一个合适的PEEP加上合适的潮气量可能会给患者带来更大的益处。

此篇文章提醒我们主要调整的并不是PEEP的值，也不是气道平台压力的多少，而是要找到一个最小的驱动压下能够达到充分的氧气交换的一个界值。

四

肺复张的作用

此篇文献的图呈现的是呼末肺部的容积，当我们只用PEEP的时候，呼末肺部的容积并没有很大的变化，当在PEEP的基础上加上了肺复张后，呼末肺部的容积是逐渐增大的，说明肺的顺应性得到了很大的改善。

肺复张的策略：先前主要用的都是手法肺复张，即手动，限压阀30-40cmH2O，每一次捏一下，平台期维持20s左右，但是这是一个突然的肺复张，肺部承受的剪切力是比较大的。现在，提出了一个程序化的、呼吸机介导的肺复张，如上图所示，先把呼吸机的设置改成压控，保持吸气压和PEEP的差值不变，每5-10个呼吸循环后，递增PEEP5cmH2O，直到PEEP达到20cmH2O。这样数值后就可以使肺泡充分的扩张，之后逐渐梯度减少PEEP，并且关注潮气量的变化，在减少PEEP的过程中，潮气量达最大值时的PEEP就是最适PEEP。

五

肺保护性通气策略的顺序问题

第一步，应该是肺复张，我们理解我们的肺就是一个气球，很多个小气球共同组成肺部的一个结构，我们要把所有的肺泡全部都打开，就要进行肺复张，肺复张就是要把肺泡打开的一个过程。肺泡打开了之后，如果我们不进行一个PEEP的支持，PEEP就相当于一个支架，如果我们小气道任由它闭塞，他又不好打开了，这个时候我们需要一个东西把他撑起来，这个撑起来的东西就是PEEP。所以我们肺复张之后，就要把PEEP调整到一个最合适的结果，然后才是小潮气量。这三者的一个目的就是保证足够潮气量的情况下使得驱动压最小。这就是我们整个肺保护性通气策略所要达到的最终的一个目的。高碳酸血症即是我们这样措施的一个结果，这个有可能是一个不可避免的结果，有可能是一个可以避免的结果。如果我们通气合适的时候，肺交换功能很好的时候，可能高碳酸血症不会出现，我们没必要把所有的病人都弄成一个高碳酸血症。所以其实肺部保护性通气策略只有前面三点，最后那条允许性高碳酸血症只是一个结果，并不包含在肺保护性通气策略里面。

指导老师点评

呼吸道管理工作是麻醉医生每日临床工作中亘古不变的重要部分，认真做好每一位病患的呼吸管理，尤其是全麻病患的机械通气管理，能够切实有效降低病患围术期肺部并发症的发生率。而实行保护性肺通气策略，就是利用肺复张手法，寻找出驱动压最小时的足够潮气量，结合病患理想体重×小潮气量标准来综合设定潮气量，根据病患自身呼吸道基础情况加以5-10cmH2O的PEEP，同时需要根据术中动脉血气分析情况在一定范围内调整呼吸参数，做到既减少气压伤等并发症的发生，又能够实现最有效的通气。

指导老师简介

王晓瑜，主治医师，从事近20年临床麻醉及麻醉专业教学工作，对围术期患者的呼吸管理有较丰富的经验。