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痰涂片，标本评价是痰培养的前提

撰文 | 胡燕 裴小英

由于操作的简单可行，痰标本的细菌学检查在各级医疗机构都广泛使用，其结果对临床医生的诊断具有重要的参考价值，也为抗生素的使用提供了重要依据。

但由于采样、运输不规范，导致痰标本的定植与污染也屡见不鲜。这需要临床医生努力提高临床能力，主动查阅病史和探讨病情。

案例经过

▌主诉

患者男，56岁，反复活动后心累、心悸1余年，复发加重2天，于2024年10月23日入院。

▌现病史

患者入院前1余年，无明显诱因出现活动后心累、心悸，伴胸闷、心前区不适，无胸痛、潮热、盗汗、双下肢水肿等不适，自诉曾于当地医院多次就诊，经治疗后好转（具体情况不详）。此次入院前2天，患者无明显诱因再次出现心累加重，伴上腹部不适，偶有咳嗽，遂至我院门诊就诊。

▌查体

T 36.1℃、P 72次/分、R 21次/分、BP 141/95mmHg。慢性重病容，听诊双肺呼吸音稍低，以双下肺降低明显，未闻及明显干湿啰音。心率85次/分，心律不齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。

▌影像学检查

1.双肺散在少许炎症及纤维化灶，双肺多发结节，性质待定；双肺下叶少许钙化灶，双侧胸腔少量积液、心包隐窝积液，提示肺水肿合并心功能不全可能。

2.心脏彩超：双房左室增大，二、三尖瓣反流（轻度）；肺动脉高压（中度）；左室收缩功能测值减低，心包积液（少量），射血分数30%。

▌入院诊断

1.心累待查：心力衰竭？2.心房纤颤、3.高血压？

▌实验室检查

  • 血常规

白细胞7.11×109/L、中性粒细胞计数4.75×109/L、中性粒细胞百分比66.90%、红细胞计数5.04×1012/L、血小板计数220×109/L、血浆D-二聚体测定0.78mg/L↑。

  • 生化与免疫

总胆红素46.5umol/L↑、直接胆红素15.0umol/L↑、间接胆红素31.50umol/L↑、总蛋白60.1g/L↓、肌酐100.0umol/L↑、尿酸523.00umol/L↑、钠136.3mmol/L↓、血清肌钙蛋白T23.12pg/ml↑、B型钠尿肽前体9641.00pg/ml↑。

白细胞<10/LP、上皮细胞>25/LP，G+c成链排列3+，成双、四联八叠排列3+，G-b 杆状2+，痰标本为非深部咳痰，标本质量不合格。

  • 细菌培养

将痰液标本接种至培养基上，菌落形态和革兰染色结果如下图所示：血平板上可见圆形凸起、边缘整齐、表面光滑的灰白色菌落生长，涂片可见革兰阴性球杆菌。

图1 菌落形态

图2 革兰染色

▌治疗

患者痰培养出革兰阴性球杆菌，结合患者无相关临床表现，未使用抗生素。 经对症治疗后治疗，患者病情缓解，予以出院。

案例分析

患者诊断为慢性心功能不全急性加重，CT提示肺水肿、双肺少许炎变和多发结节，但痰涂片显示痰标本为非深部咳痰，样本质量不合格。经过48小时培养，血平板上观察到灰白色菌落生长，革兰染色为阴性球杆菌，考虑到患者缺乏相关临床表现，未进行细菌鉴定及药敏试验，故推测该标本为定植菌或样本污染所致。

痰标本的细菌学检查相对简单，对患者的治疗十分重要，然而痰培养的阳性结果并不一定代表致病菌，也可能是污染或定植菌。因此，进行细菌鉴定和药敏试验的必要性应谨慎评估，以免对临床造成不准确的报告，进而导致抗生素的盲目使用，增加患者的耐药风险。

认真区分污染、定植与感染对于检测结果的准确性来说至关重要。污染通常发生在痰液的采集、运输、保存或接种过程中，导致样本不合格；定植则指某些细菌如草绿色链球菌、肠球菌等在口咽部、鼻咽部或气道的广泛定植，气道分泌物的阳性结果多数是定植菌；感染则是指气道分泌物中检出的阳性菌确实是引起肺炎的致病菌。

将污染或定植误判为感染会导致患者的过度治疗和不合理的抗生素使用，从而增加抗生素的不良反应和耐药性，且还会增加治疗费用及抗菌药物的日剂量（DDD）。

念珠菌是皮肤、口腔和胃肠道黏膜上的正常菌群，呼吸道念珠菌定植也较为多见，感染罕见，而念珠菌肺炎的确诊需要组织样本病理学阳性证据支持。 当患者免疫功能下降、组织屏障受损或抗生素破坏正常微生物菌群时，定植会转变为感染。 相反，定植和感染之间的转变是一个受多种因素影响的复杂过程，准确区分这两种状态仍然是当前临床抗感染治疗的关键挑战。

医院获得性肺炎（HAP）与呼吸机相关性肺炎（VAP）的常见致病菌包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌等，定植与污染现象亦较为普遍[1]。预防HAP/VAP的总体策略应尽量减少和控制各种危险因素[2]。

医护人员需遵循医疗卫生机构的消毒、灭菌及医院感染控制的基本要求，提高手卫生依从性，严格无菌操作，同时减少上呼吸道病原菌的定植，进行口腔护理。对于耐药菌感染或定植者，应采取接触隔离措施。

参考文献：

[1] Yin Y, Zhao C, Li H, et al. Clinical and microbiological characteristics of adults with hospital-acquired pneumonia: a 10-year prospective observational study in China[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2021,40(4):683-690.

[2] 中华医学会呼吸病学分会感染学组. 中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2018,41(4):255-280.

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本文来源丨检验医学网

责任编辑丨舒豪

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