随着家庭个人账户、门诊统筹、门诊特殊用药等报销待遇的逐步实施，门诊保障机制不断完善，患者就医购药的便捷性显著提升。但，特别是自2024年以来，回流药销售、串换药品销售、伪造处方等医保基金违规行为频频被报道，医保基金违规使用问题也逐渐成为社会焦点。

为推动定点医药机构精细化管理，建立健全定点医药机构准入及退出机制，合理配置区域医保资源，提升医保基金使用质效，保障医保基金安全和参保人合法权益，内蒙古自治区医疗保障局制定发布了《定点医药机构医保结算分级管理办法（试行）》（以下简称《办法》）。

图｜网络

《办法》对定点零售药店的医保结算服务进行了分级管理，促进医药服务体系优化。本《办法》自2025年1月1日起执行。

01

医保结算服务分级与晋级要求

《办法》将定点医药机构按医保基金结算服务类型划分为A、B、C三级：

A级结算服务：可开展医保个人账户结算服务。

B级结算服务：可开展医保个人账户、门诊统筹结算服务。

C级结算服务：可开展医保个人账户、门诊统筹、门诊慢特病、门诊特殊用药、居民“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药等结算服务。

2025年1月1日起，新纳入的定点医药机构按 A 级结算服务管理， 结算服务满 1 年后可申请开通 B 级结算服务，以此类推。本办法试行期间，新申请定点医药机构需报自治区医疗保险服务中心复审同意后方可纳入。

02

各级结算服务的条件

《办法》要求药店承接A、B、C三级结算服务，需满足一系列的条件，除了一些基本要求之外，还包括以下几个重点内容要求。

A级结算服务：

  • 完成医保码、追溯码、医保电子处方流转、进销存一库化等信息化改造及应用，开通智能监管事前提醒功能。

  • 全量上传进销存数据，入库数据必须与其随货同行单信息匹配，并能完整保留及随时提供随货同行单以及财务发票等对应票据。

B级结算服务：

  • 完成零售药店医保服务信息化接口全量改造及应用。

  • 配备集中带量采购药品品种不少于50种。

  • 结算窗口设置24小时视频监控设备，保留不少于6个月的视频监控资料。

C级结算服务：

  • 配备人脸识别认证系统，确保实名购药登记。

  • 设置国谈药、慢病用药服务专区和患者接待区。

03

统筹地区定点零售药店资源配置

《办法》提出，统筹地区定点零售药店资源配置应考虑以下因素：

  • 立足统筹地区内现有医保定点资源及医保基金收支情况。

  • 结合公众健康需求、区域服务半径、服务人群数量、年龄结构、疾病谱、就医需求及流向、管理服务需要等因素，合理规划本统筹地区医疗保障定点医药机构资源配置。

  • 统筹考虑人口分布特点和城乡差异，动态调整定点资源布局，促进定点医药机构向服务空白和相对不足区域延伸，逐步构建覆盖城乡、布局合理、竞争有序、管理规范的医疗保障服务网络。

04

过渡期安排

为保障患者就医用药，对已纳入的定点医药机构设立6个月过渡期。在过渡期内，定点医药机构向统筹地区医保经办机构提出开通相关级别结算服务申请，统筹地区医保经办机构按照评估标准，结合当地医保定点资源配置需求，确定医药机构结算服务等级。不达标或不符合资源配置需求的予以降级处理直至解除医保协议。

医保结算服务分级管理的意义：

提升医保基金管理效率：通过明确的标准和流程，增强政策执行的透明性和公平性。

保障参保人权益：防止违规行为，促进定点零售药店的规范化管理。

促进医药服务体系优化：优化资源配置，提高管理效率，确保医保政策的长期稳定和可持续发展，保障医保体系的健康运行。

定点零售药店应积极顺应这一政策变化，按照《办法》的标准和相关要求，做好信息化改造、药品配备、监控设备安装等工作，提出医保结算服务等级申请，以提升服务质量和管理水平，更好地服务于参保人。

*本文部分内容仅供药学相关专业人员参考阅读