对于内分泌科医生，当血糖控制不佳时，寻找特殊类型糖尿病的诊断依据可能对治疗更能起到帮助。

来源 | 医脉通

作者 |王玉伟 金迪

01

难控的血糖

故事要从一年前说起。

张大妈当时60岁，因为出现“口干、多饮、多尿”症状去当地卫生室就诊，多次测量随即血糖，从来就没低过15mmol/L，被诊断为“2型糖尿病”。

她那时还问医生：“我这糖尿病为啥就是‘2型’，不是‘1型’和‘3型’？”

医生很笃定地告诉她：“糖尿病就俩分型，得‘ 1型糖尿病 ’的都是年轻人，那种必须打 胰岛素 ，中老年人大多都是‘2型糖尿病’！”当然，这个观点并不正确。

果然，张大妈的糖尿病并不好控制，先是单药治疗、效果不佳，随后联合用药、多次调整方案，目前应用降糖方案为“ 利格列汀 + 达格列净 + 二甲双胍 + 格列美脲 ”，血糖依然控制得不是十分理想。

医生告诉她，实在不行就上胰岛素吧。

02

失控的腮腺

张大妈再次来到卫生室是因为“腮腺肿物”。

半年前，张大妈感觉右侧面颊长了个“疙瘩”，一开始不疼不痒，也就没怎么在意。后来右侧面颊肿物体积逐渐增大，左侧面颊部也肿起了“疙瘩”，双侧面颊部都有明显肿胀感。难道这个“疙瘩”还能一个传染俩？只能去医院检查了。

经过医生检查，被诊断为“腮腺感染”。张大妈有些疑惑：“我又不发热，怎么就是感染呢？”

医生说：“如果不是感染，怎么能相互传染呢？”

张大妈觉得好像有点道理，就打了很多天抗生素，结果啥用都没有。

在发现“腮腺感染”的这半年来，张大妈体重下降了10公斤，她越发觉得该去大医院看看了，这莫不是“腮腺癌”吧？

03

繁杂的检查

张大妈来到医院检查彩超后发现“双侧腮腺及颌下腺增大饱满，回声明显增粗、不均”，医生告诉她可能是“干燥综合征”，遂收住风湿科住院。

张大妈被这个诊治搞得云里雾里，但更让她琢磨不透的诊断还在后面。

入院时，医生查体发现多发龋齿，双侧腮腺及颌下腺肿大、无明显压痛，可触及右侧颌下多个淋巴结，质韧、可移动、无触痛；双肺底少量湿啰音，其余未见明显异常。

其后，张大妈接受了大量检查，我们直接看结果：

➤ 血常规 、生化、甲功、凝血功能、 肿瘤标志物 、ESR、 降钙素 原、hs-CRP、HBV等传染病指标均正常，ANA、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗dsDNA抗体、抗Scl-70抗体、ANCA以及抗CCP抗体等抗体均为阴性，异常免疫指标汇总如下表（表1）。

表1 检查结果

➤大 便常规 大致正常； 尿常规 示 葡萄糖 （+++）；炎症及感染指标：IL-6 39.16pg/ml（参考范围0-7 pg/ml），均在正常范围。

➤腹部平扫及增强CT：胰腺饱满，边缘略毛糙，增强扫描胰腺实质内未见明显异常强化灶，胰腺周围可见条索状略高密度影，增强后轻度强化（图1-4）。

图1 平扫期

图2 动脉期

图3 静脉期

图4 延迟期

➤右侧颌下腺组织活检：间质纤维显著增生、透明变性，并大量淋巴细胞及 浆细胞 呈多灶状增生，涎腺腺体及导管萎缩，免疫组织染色CD3（+）、CD20（+）、CD38（+）,Ki-67（+），每高倍镜视野下可见IgG4+浆细胞约40个，IgG4+浆细胞与IgG+浆细胞比值在40%以上（图5）。

图5 活检结果

据此，医生给出了一个让张大妈更陌生的诊断：（1）IgG4相关疾病（IgG4-RD）；（2）胰源性糖尿病。

04

陌生的IgG4-RD

如果不是风湿免疫科医生，IgG4-RD绝对是陌生且难以“顾名思义”的疾病。

这是一种可累及全身多个器官和系统的自身免疫性疾病，包括唾液腺、胰腺、甲状腺、皮肤、肺等，IgG4-RD患者可先后或同时出现多个器官或系统受累，导致临床表现复杂。

IgG4-RD的诊断也很复杂，需结合病史、血清学、影像学和组织病理学特征来综合判断，并且需要多个学科参与完成诊疗及随访。权威的诊断标准有2011年日本制定的IgG4-RD综合诊断标准及2019年ACR/EULAR制定的IgG4-RD分类标准（详见2021年《IgG4相关性疾病诊治中国专家共识》）。

在鉴别诊断方面，入院时怀疑“干燥综合征（SS）”，口干、腮腺肿大确实需要与SS作鉴别诊断。

IgG4-RD与SS在血清学指标如自身抗体、血清IgG4水平以及组织病理表现均存在明显差异。SS患者血清中可检测到多种自身抗体，ANA阳性率达80%，抗SSA抗体阳性率最高，SS涎腺组织病理典型表现为灶性淋巴细胞性唾液腺炎。张大妈自身抗体阴性，血清IgG4水平升高，组织活检符合IgG4-RD。

另外，文献显示约30％ IgG4-RD患者血清RF阳性，20％～30％补体下降，少数患者ANA低滴度阳性，但抗dsDNA抗体、抗可提取核糖核蛋白抗体等特异性自身抗体均阴性，也支持目前诊断。

治疗IgG4-RD的一线药物为 糖皮质激素 ， 来氟米特 和激素联用较有助于预防IgG4-RD复发，并可减低激素累积剂量。

经过 甲泼尼龙 40mg/d联合来氟米特、钙片以及降糖药物治疗3天后，张大妈双侧腮腺体积较前逐渐缩小，肿胀感减轻；1周后面颊肿胀感基本消失，胰腺损伤标志物、ESR、CRP等指标均在正常范围。

出院后激素逐渐减少至维持量8mg/d，只需要服用二甲双胍和 阿卡波糖 ，就能将血糖控制在理想范围。

张大妈先出现不易控制的糖尿病，实际上是IgG4-RD累及胰腺的表现；后出现腮腺肿胀进而就诊，是IgG4-RD累及唾液腺的表现。

住院后腹部增强CT各期胰腺强化均匀、一致，未见异常强化，排除 胰腺癌 ；激素治疗后腺体肿胀减轻，血糖情况非但没有恶化，反而控制良好，也是IgG4-RD累及胰腺的佐证。

05

胰源性糖尿病

再说起疾病起源的血糖问题。

糖尿病的分型也不是只有“1型糖尿病”和“2型糖尿病”这么简单，还有“特殊类型糖尿病”和“妊娠期糖尿病”。

其中，病因学相对明确的糖尿病，因胰腺疾病导致的“胰源性糖尿病”又称“Ｔ3c型糖尿病”，属于“特殊类型糖尿病”。

从病因上解释，胰腺作为IgG4-RD常见受累器官，糖尿病可能作为“ 自身免疫性胰腺炎 （AIP）”的首发或者唯一的临床表现。根据组织病理学，AIP分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型为淋巴浆细胞硬化性胰腺炎，Ⅱ型为特发性导管中心性胰腺炎。IgG4-RD的胰腺受累为Ⅰ型，又被称为“IgG4相关性AIP”。

当AIP导致胰腺内分泌功能减退时，糖尿病控制不理想就成为AIP患者的首诊原因。

从治疗上来看，接受激素治疗的普通糖尿病患者会出现血糖控制的恶化，然而激素治疗可改善一部分AIP继发糖尿病患者的血糖。使用激素治疗后，不但减少了降糖药物用量，又使血糖控制良好，也是“胰源性糖尿病”的依据。

对于风湿免疫科医生，无腹痛或 黄疸 等典型AIP症状时，需警惕血糖升高可能作为AIP的首发或者唯一表现。

而对于内分泌科医生，当血糖控制不佳时，寻找特殊类型糖尿病的诊断依据可能对治疗更能起到帮助。

参考文献：

[1] 金迪,王玉伟,江玉莹,等.以血糖升高为首发表现的免疫球蛋白G4相关性自身免疫性胰腺炎1例[J].中华风湿病学杂志,2024,28(5):336-339.

[2] 张文,董凌莉,朱剑,等.IgG4相关性疾病诊治中国专家共识[J].中华内科杂志,2021,60(3):192-206.

责编｜米子 亦一

封面图来源｜视觉中国

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