病例讨论

糖尿病酮症酸中毒，

如何选择静脉输液复苏？

编者按：

本文将对一例糖尿病酮症酸中毒（DKA）病例的临床处理方案展开探讨。在两种静脉输液方案中，究竟选择哪个更好，理由是什么？让我们先看看专家怎么说吧！

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病例简介

患者为34岁女性，1型糖尿病病史，因恶心、呕吐、腹痛1天急诊就诊。患者自述近期失业，为节省开支自行减少胰岛素用量。原治疗方案为每晚甘精胰岛素28U，餐时赖脯胰岛素8U。

（一）

入院时查体

入院时查体：体温36.5°C，血压98/51 mmHg，心率107次/分（律齐），呼吸频率20次/分，未吸氧状态下血氧饱和度98%。黏膜干燥、皮肤弹性减退，腹部无显著压痛。

（二）

实验室检查

肌酐1.6 mg/dL（141μmol/L；参考值0.6-1.1 mg/dL；53-97μmol/L），钠131 mmol/L（参考值135-145），钾5.7 mmol/L（参考值3.5-5.0），碳酸氢盐10 mmol/L（参考值23-32），阴离子间隙28 mmol/L（参考值3-17）。血糖372 mg/dL（20.6 mmol/L；参考值70-110 mg/dL；3.9-6.1 mmol/L），pH 7.26（参考值7.35-7.45），血清β-羟丁酸5.1 mmol/L（参考值＜0.4）。糖化血红蛋白8.7%。诊断为糖尿病酮症酸中毒，启动胰岛素静脉输注并收治内科病房进一步管理。

作为值班医师，您需要为该患者开具容量复苏静脉输液处方。目前，多数指南推荐DKA患者使用等渗盐水（0.9%生理盐水）进行液体复苏，但近期研究表明，平衡晶体液（如乳酸林格液）可能更快缓解DKA。现在请选择：

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治疗方案选择

您将作何选择？

No.

平衡晶体液进行液体复苏

患者表现为血流动力学不稳定的低血容量体征，同时合并肾功能损伤、高钾血症及DKA相关的代谢性酸中毒。治疗核心在于快速扩充血管内容量实现血流动力学复苏，同时纠正代谢指标紊乱，现逐一分析：

高钾血症合并肾功能损伤通常支持使用生理盐水。由于尿钾排泄与远端肾小管钠输送直接相关，等渗盐水较相对低渗的乳酸林格液能更有效促进尿钾排泄。但在DKA中，高钾血症源于高渗状态引发的跨细胞钾转移，这种改变具有短暂性。胰岛素治疗可快速逆转钾跨细胞转移，常导致低钾血症。实际上，多数DKA患者因长期渗透性利尿存在总体钾缺乏。因此，通过生理盐水促进尿钾排泄以纠正高钾血症在本例中可适当降级处理优先级。但需注意，随着高渗状态纠正，须通过持续血钾监测及时补钾。因乳酸林格液仅含4 mmol/L钾，不足以预防低钾相关心律失常。

其次，患者表现为DKA所致阴离子间隙型代谢性酸中毒。容量复苏与肾功能改善可促进酮体经尿排泄（而非胰岛素治疗后代谢为碳酸氢盐），这会缩小阴离子间隙但可能转化为高氯性酸中毒。本例存在显著低血容量，预期液体缺失量较大。大剂量生理盐水输注已被证实可导致高氯性代谢性酸中毒。在DKA初期治疗阶段，因预期尿酮丢失易诱发高氯性酸中毒，推荐使用乳酸林格液以降低加重酸血症风险。但需注意：乳酸林格液中的乳酸可转化为碳酸氢盐，大量输注可能导致DKA患者出现矛盾性中枢神经系统酸中毒。因此建议在初始阶段使用乳酸林格液，随后根据酸碱平衡动态评估过渡至生理盐水。

目前尚无大规模随机对照试验明确DKA最佳晶体液选择。一项纳入2个随机试验亚组分析的荟萃分析提示，接受平衡晶体液患者DKA缓解时间更短。多项相关随机试验正在进行，其结果将为临床决策提供依据。

在缺乏强效循证数据时，基于病理生理学的精细化临床推理至关重要。针对本例DKA伴低血容量患者，初始使用乳酸林格液复苏，随后过渡至生理盐水的策略，既能满足快速容量复苏需求，又可同步纠正电解质与酸碱紊乱。

No.

等渗盐水进行液体复苏

DKA管理需经历两个关键阶段转换：第一阶段从无糖晶体液（通常按指南选择0.9%生理盐水）过渡至含糖液体；第二阶段在DKA缓解后停用静脉胰岛素转为皮下注射。在首阶段转换前，治疗核心是纠正低血容量与电解质紊乱（主要源于渗透性利尿和跨细胞转移），其中钠、氯、钾的补充尤为关键。次要目标是应用静脉胰岛素抑制酮体生成、促进代谢以缓解酸中毒。

本例存在轻度低钠血症、酸中毒相关跨细胞转移所致初始高钾血症、高阴离子间隙及β-羟丁酸升高。多数指南推荐DKA初始阶段使用0.9%生理盐水补充钠氯缺失，因其钠浓度（154 mmol/L）高于乳酸林格液（130 mmol/L）。通常需输注2-4 L液体完成容量复苏，此后多数患者血糖达标进入首阶段转换，治疗重点转为胰岛素联合葡萄糖输注以清除酮体、纠正酸中毒。

两项系统评价对比了生理盐水与平衡晶体液治疗DKA的结局，但研究间存在胰岛素输注速率、过渡后葡萄糖浓度、监测间隔等异质性，导致荟萃分析受限。

支持平衡晶体液的核心论据基于Stewart酸碱化学理论：若输注过量氯离子，将导致碳酸氢盐等阴离子代偿性降低，从而引发高氯性代谢性酸中毒。主张使用乳酸林格液者认为长期生理盐水复苏可能增加肾损伤风险。但一项大型随机对照试验显示，危重患者使用平衡晶体液与生理盐水在肾损伤等结局上无显著差异，尽管两组血氯与pH存在明确差异。

现有证据不支持偏离当前指南推荐的DKA复苏期使用0.9%生理盐水。本例患者预计生理盐水复苏联合胰岛素治疗持续时间不超过4-6小时，随后即可过渡至含糖液体。该策略可最大程度降低高氯性酸中毒风险，促进DKA及时缓解。

基于现有证据与专家观点，您又将如何选择？（可在微信下方留言）

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参考文献

SuellenLi,BassemMikhael,andDanielG.vanZyl.ChoiceofIntravenousFluidforResuscitationinDiabeticKetoacidosis.PublishedFebruary26,202NEnglJMed2025;392923926DOI:10.1056/NEJMclde2402746

（来源：药学瞭望）