作者：杨农 湖南省第二人民医院

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前言

肺癌是全球范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，其侵袭性生长及早期转移特性导致约30%-50%的晚期肺癌患者会发生脑转移，成为影响生存质量和总体预后的关键因素。脑转移瘤的形成源于肺癌细胞突破血脑屏障，在颅内微环境中增殖形成继发病灶，常引发头痛、癫痫、神经功能障碍等严重症状，使患者中位生存期缩短至4-6个月。

医脉通特邀湖南省第二人民医院副院长杨农教授分享一例晚期肺鳞癌脑转移合并脑疝患者的多学科协作（MDT）模式救治全记录。本例病中，患者因颅高压症状初次就诊，检查发现颅内巨大占位伴脑疝，病情危重。深入讨论此类病例对探索肺癌脑转移的分子机制、开发新型靶向药物及优化治疗模式，仍是当前肿瘤学研究的重要方向，对提高患者生存质量具有重要临床意义。

患者初诊情况

患者男性，56岁，2024年5月无明显诱因开始出现持续性头晕头痛伴喷射性呕吐就诊，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无痰血，无胸闷胸痛，无发热盗汗。

既往体健，无慢性疾病史，吸烟40余年，约20支/日。

院外影像：

MRI：右额叶囊实性占位灶，考虑转移瘤可能性大。

CT：左肺门区-下叶背段占位，纵隔及左肺门多发增大淋巴结，纵隔及左肺门淋巴结转移可能性大，左肺下叶背段肺动脉部分分支受累可能。

纤支镜穿刺及活检（支气管下粘膜活检）：中分化鳞癌。

免疫组化：CK5/6(+++)，P40(++)，CK7(-)，TTF-1(-)，NapsinA(-)，P53(+突变型)，Syn(-)，P63(+++)，EGFR(+)，Ki67(+++70%)。

诊断：原发性支气管肺癌 左下肺 中央型 鳞癌 cT4N2M1 IV期 脑转移

第一次MDT讨论

患者入院后出现神志淡漠，血压升高，脉搏减慢，对光反射迟钝，考虑脑疝导致，组织全院多学科讨论。

影像科：右额叶巨大囊实性肿物，周边伴明显水肿带，肿块周边见明显环形强化，考虑转移瘤可能性大。

神经内科：患者颅内巨大占位，伴明显颅高压症状，现出现血压升高，脉搏减慢，神志淡漠等症状，考虑颅高压导致急性脑疝可能性大。

神经外科：患者右额叶囊实性肿块，周边水肿明显伴中线明显移位，颅高压及脑疝症状明显，随时可能出现呼吸心跳骤停，有外科手术指针，建议急诊行颅内肿块切除术缓解颅高压症状，由于肿块巨大，难以完整切除，且患者晚期肺癌诊断明确，根据术中情况决定肿块切除范围。

肿瘤科：患者晚期肺鳞癌脑转移明确，颅高压症状明显，脑转移姑息术后可考虑行残留病灶放疗。

治疗过程及疗效追踪

2024年5月31日，全麻下行开颅右侧大脑深部病损切除术+脑叶次全切除术。

术后病理：（右额叶）转移性鳞状细胞癌

术后头部MRI：右额叶术后改变，术后仍残留部分囊实性肿块，体积较前缩小。

2024年6月8日至2024年8月19日，予以TC+帕博利珠单抗治疗4周期。

2024年6月12日，右额叶转移瘤陀螺旋转式钴60立体定向放疗，PTV 4200cgy/12f，疗效评价PR。

第二次MDT讨论

患者经脑转移手术后颅高压症状明显改善，行4周期化疗联合免疫治疗后左肺门肿块明显缩小，下一步治疗如何进行？

影像科：对比治疗前后胸腹CT及头部MRI，右额叶及左肺门肿块均较前明显缩小，考虑既往抗肿瘤治疗有效。

胸外科：患者晚期肺鳞癌脑转移诊断明确，但脑转移为孤立转移，且已积极行手术及放疗，目前左肺门肿块明显缩小，如家属手术意愿强烈，能接受姑息手术风险，可考虑行左肺手术切除。

肿瘤科：患者为孤立脑转移，目前全身抗肿瘤治疗疗效好，可考虑积极行左肺门肿块局部治疗，如不考虑手术，可择期放疗。

治疗过程及疗效追踪

2024年9月20日，行左肺残留病灶陀螺刀放疗，PTV 360cgy*12f，同时继续予以帕博利珠单抗维持治疗。

2025年2月，复查头部MRI、胸腹CT均未见疾病进展，左下肺新增少许放疗后改变，疗效评价PR。

病例总结

专家点评

本例晚期脑转移合并脑疝肿瘤患者，经多学科协作（MDT）模式讨论后急诊脑转移瘤手术后予以化疗、免疫治疗、放疗相结合的治疗方式最终实现了患者的长生存，充分体现了精准医学指导下MDT的诊疗价值。

脑疝是神经外科急症，需立即解除颅内高压。患者右额叶占位引发脑组织移位，急诊行开颅病灶切除+脑叶次全切术，迅速降低颅内压，避免脑干受压导致呼吸循环衰竭，是挽救生命的核心措施。术后残留病灶行立体定向放疗（42Gy/12f），可精准杀灭残余肿瘤细胞，降低局部复发风险。

脑转移瘤局部处理后及时予以晚期一线化疗联合免疫治疗，左下肺肿块明显缩小，疗效评价为部分缓解（PR），因患者仅孤立脑转移，且入院即积极行脑转移瘤局部处理，治疗后仅残留左下肺少许实性成分，及时予以左下肺残留病灶局部放疗同样是患者长期控制的重要手段。

该病例的脑转移及脑疝处理体现了“急症优先、多学科协作”的原则：通过急诊手术解除脑疝危机，术后联合放疗巩固局部控制，全身治疗抑制肿瘤扩散。通过多学科综合治疗最终实现晚期肿瘤的长生存。

专家简介

杨农 教授

  • 湖南省第二人民医院 副院长 主任医师 博导

  • 海南省肿瘤医院 长聘专家

  • 2017-2024八届全国“年度好大夫”

  • 第六届 国之名医·优秀风范

  • 国家科技重大专项首席专家

  • 国家肿瘤质控中心肺癌质控专委会委员

  • 中国抗癌协会抗肿瘤药物专委会常委、肺癌专委会委员

  • 中国临床肿瘤学会理事及肿瘤免疫治疗、非小细胞肺癌、药物研发专委会委员

  • 湖南省抗癌协会肿瘤精准医学专委会主任委员

  • 肺癌精准诊疗湖南省重点实验室主任

  • 湖南省呼吸肿瘤临床医学研究中心主任

撰稿：杨农教授

排版：Squid

执行：Squid

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