一、案件概要

君审律所当事人于2017年4月向XH人寿投保"健康无忧C款重大疾病保险"及附加医疗保险组合产品，累计保额113,000元。2023年6月，当事人因"中央型房间隔缺损"接受手术治疗后申请理赔，遭保险公司以"先天性疾病属责任免除范围"为由拒赔。当事人遂委托君审提起诉讼维权。

二、争议焦点分析

（一）实体争议

保险责任范围认定：

介入封堵手术是否构成合同约定的轻症疾病

医疗费用是否属于附加医疗保险赔付范围

免责条款适用：

"先天性疾病"免责条款的解释标准

ICD-10疾病分类对普通投保人的可理解性

（二）程序争议

说明义务履行：

免责条款提示是否达到显著标准

保险公司是否完成明确说明义务

举证责任分配：

先天性疾病认定的举证责任

说明义务履行的举证标准

三、诉讼策略与法律论证

（一）证据组织

保险合同文本分析：

条款体系性审查

免责条款标识程度评估

诊疗资料梳理：

手术必要性论证

费用合理性分析

（二）法律适用

保险法层面：

援引《保险法》第17条说明义务规定

适用《保险法司法解释二》第11条举证规则

合同法层面：

格式条款解释规则适用

免责条款效力认定标准

四、法院裁判要旨

（一）事实认定要点

"投保时疾病尚未确诊，不存在故意隐瞒"

"ICD-10标准超出普通投保人认知范围"

（二）法律适用要点

"免责条款需达到常人理解标准"

"保险公司未尽实质说明义务"

五、案件结果

判决保险公司支付：

轻症保险金22,600元

医疗费用20,034.78元

案件受理费由XH人寿承担

十日内履行赔付义务

六、实务启示

（一）保险公司合规建议

条款设计：

免责事项应当具体明确

专业术语需附加通俗解释

承保流程：

加强健康风险评估

完善说明义务履行标准

（二）消费者权益保护

投保注意事项：

重点审查免责条款

要求保险公司逐项说明

理赔维权要点：

完整保存诊疗记录

及时寻求专业法律帮助

七、律师专业评述

本案凸显重大疾病保险理赔中的典型争议。君审通过精准把握"说明义务"的司法审查标准，成功突破保险公司拒赔抗辩。特别提示：

免责条款必须达到"实质说明"标准

专业疾病分类不能直接推定投保人认知

诉讼中应注重医学与法律论证的结合